11 december 2015 - Voorval tijdens push-back Amsterdam Airport

Op vrijdag 11 december 2015 vond op het luchthaventerrein van Amsterdam Airport Schiphol een voorval plaats. Twee vertrekkende vliegtuigen kregen beiden toestemming voor een push-back, terwijl de push-backroutes niet vrij van elkaar waren.

Een push-back is het achteruit duwen van een vliegtuig vanaf de gate. Na de push-back kan het vliegtuig als het daarvoor toestemming heeft gekregen gaan taxiën.

Begeleiden van grondverkeer

Op het luchthaventerrein is Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) verantwoordelijk voor het begeleiden van het grondverkeer. Een deel van de begeleiding is gedelegeerd aan de luchthaven (Apron Control), maar alleen tijdens goed zicht. Voor het verkeer op Schiphol betekent dit dat Luchtverkeersleiding Nederland het verkeer op het luchthaventerrein begeleidt, zoals bijvoorbeeld binnenkomende en vertrekkende vliegtuigen die naar de startbaan of gate taxiën. De luchthaven begeleidt tijdens goed zicht voertuigen en het zogenoemde sleepverkeer: een combinatie waarbij een voertuig een vliegtuig voorttrekt. De chauffeur is dan verantwoordelijk voor de separatie met andere vliegtuigen.

Voorvallenonderzoek

De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt en onderzoekt voorvallen om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. LVNL verbetert de veiligheid continu.

Op vrijdag 11 december 2015 vindt aan het eind van de ochtend een voorval plaats aan de zuidkant van de D-pier, ter hoogte van vliegtuigopstelplaatsen D22, D24 en D26. Dit gebeurt tijdens de push-back van twee vliegtuigen. 

 
   

 

Bij opstelplaats D26 staat een vliegtuig van het type Embraer 190 klaar voor vertrek. De piloot vraagt toestemming voor de push-back. De ground controller in opleiding vertelt dat de push-back is toegestaan zodra het aankomende toestel op D24 (direct naast D26) is geparkeerd. Nadat dit vliegtuig is geparkeerd begint de Embraer aan de push-back. Conform de standaardprocedure wordt de staart van het vliegtuig naar het zuidwesten geduwd, zodat het toestel daarna in oostelijke richting via rijbaan A8 naar de Aalsmeerbaan (18L) kan taxiën.

Een halve minuut later meldt de piloot van een Boeing 737-800 bij vliegtuigopstelplaats D22 (direct naast D24 en twee vliegtuigopstelplaatsen links van D26) zich bij de ground controller in opleiding gereed voor vertrek. In eerste instantie laat de ground controller het vliegtuig wachten, maar een minuut later geeft de ground controller alsnog toestemming voor het starten van de motoren (start-up) en voor de push-back. Conform de standaardprocedure duwt de trekkerchauffeur de staart van het vliegtuig naar het zuidoosten, zodat het toestel daarna via rijbaan A6 naar de Kaagbaan (24) kan taxiën.

De routes van de standaardpush-backs van opstelplaats D22 en D26 bevinden zich in hetzelfde gebied op het platform. Dit betekent dat ze niet gelijktijdig kunnen plaatsvinden, tenzij de push-back van plaats D22 ook met de staart naar het zuidwesten wordt uitgevoerd.

Niettemin geeft de ground controller in opleiding de Boeing toestemming voor een standaardpush-back, en niet voor een alternatieve push-back met de staart naar het zuidwesten. De instructeur van de ground controller in opleiding merkt dit niet op. Als de ground controller in opleiding ziet dat beide vliegtuigen met de staart naar elkaar toe worden gepusht, vraagt hij eerst aan Apron Control van Amsterdam Airport Schiphol of het goed gaat met de push-back van de Boeing. De apron controller antwoordt dat zij de push-backs niet zo zouden doen. Direct daarna geeft de ground controller de bemanning van de Boeing opdracht om de push-back te stoppen. De piloot van de Boeing geeft geen antwoord.

De trekkerchauffeur die de Boeing naar achteren duwt stopt de push-back iets vóór de zogenoemde ‘push-back limit line’ en laat de bemanning wachten met het starten van de motoren totdat de Embraer is weggetaxied. De minimale onderlinge afstand tussen beide staarten wordt geschat op drie tot vijf meter. Er ontstaat geen schade en beide vluchten vertrekken zonder verdere bijzonderheden.

 

De bevindingen uit het onderzoek zijn ter lering teruggekoppeld aan de leerling en instructeur groundcontroller.

Classificatie: ernstig incident