6 juni 2017 - Verlies van afstand Amsterdam Airport Schiphol

Melding

Op dinsdag 6 juni 2017 zijn in het naderingsgebied van Amsterdam Airport Schiphol een vliegtuig dat een doorstart maakte op de Schiphol-Oostbaan en een vliegtuig dat een start uitvoerde vanaf de Aalsmeerbaan elkaar dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven. LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft het voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Verlies van afstand

De horizontale of verticale afstand tussen vliegtuigen tijdens de vlucht wordt aangeduid als ‘separatie’. De minimale separatie is bedoeld om het verkeer veilig te laten verlopen en daarbij de capaciteit van het luchtruim optimaal te kunnen benutten. De luchtverkeersleiding is verantwoordelijk voor het handhaven van de minimale onderlinge separatie tussen verkeersvliegtuigen die zich in het onder hen vallende verkeersgebied bevinden. Wanneer twee vliegtuigen ondanks de separatieminima te dicht bij elkaar komen is er sprake van een separatieonderschrijding.
De criteria voor de minimale separatie zijn zodanig ontworpen dat er voldoende tijd is om het verlies van de minimale afstand of hoogte te herstellen. Een verkeersleider doorloopt in korte tijd een aantal stappen:
• Detecteren  van het afstandsverlies;
• Een inschatting maken van een effectieve oplossing;
• Communiceren van deze oplossing door instructies (hoogte, richting, snelheid) naar de vlieger(s);
• Monitoren van het opvolgen van deze instructies door de vlieger(s) om zo snel mogelijk de benodigde afstand of hoogte te herstellen.

Voorvallen onderzoek

De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.

Situatiebeschrijving

Een vliegtuig van het type Airbus A321 nadert vanuit noordoostelijke richting voor een landing op de Schiphol-Oostbaan en krijgt windinformatie van de torenverkeersleider op Schiphol. Boven en rondom Schiphol hangen regenbuien en er staat een stevige zuidwesten wind. Een vliegtuig van het type Embraer E190 is klaar om op te stijgen vanaf de Aalsmeerbaan en krijgt van de torenverkeersleider toestemming om te vertrekken.

Airbus maakt doorstart

Vlak voor de landing op de Schiphol-Oostbaan meldt de gezagvoerder van de naderende Airbus dat hij een doorstart gaat maken als gevolg van een ‘ windshear’. De torenverkeersleider meldt dat hij dit begrepen heeft. Op dat moment is de vertrekkende Embraer aan de start begonnen.

Omdat er ook een melding wordt gemaakt van een mogelijke doorstart van een toestel naderend voor de Polderbaan, vindt er tussen de verkeersleiders op Toren Centrum, Toren-West en de naderingsverkeersleiding veel coördinatie plaats via de intercom. Hierdoor wordt het oplossen van de potentiële separatieonderschrijding enigszins verstoord en geeft de torenverkeersleider uiteindelijk de Airbus instructie om de huidige koers te blijven vliegen. Op deze koers, zijnde de baanrichting, blijft de Airbus voldoende vrij van de vertrekkende Embraer en kruist de Airbus achter de Embraer langs.

De instructie aan de Airbus wordt niet bevestigd door de piloot en het toestel zet een linkerbocht in, zoals voorgeschreven in de doorstartprocedures voor de Schiphol-Oostbaan. Hierop geeft de torenverkeersleider een corrigerende instructie aan de Airbus om een koers richting het oosten te vliegen. Deze instructie wordt opgevolgd.

Embraer vertrekt van Aalsmeerbaan

De vertrekkende Embraer vliegt, conform de procedure, een vertrekroute naar het oosten en begint na de start aan een linkerbocht. De klimmende Embraer passeert op een hoogte van ongeveer 2.000 voet - circa 600 meter - de hoogte van de Airbus die ook een linkerbocht vliegt, op een hoogte van 2.000 voet.

Op deze hoogte vliegen beide toestellen de bewolking in, waardoor de torenverkeersleider de toestellen niet meer visueel kan waarnemen en geen visuele separatie meer kan toepassen. Kort hierna klimt de vertrekkende Embraer voldoende door en is sprake van een verticale separatie van minimaal 1.000 voet - circa 300 meter.

Beide vluchten vervolgen hun vlucht zonder problemen.

Minimale afstand

Luchtverkeer onder controle van de torenverkeersleider mag visueel worden gesepareerd. Als dit niet (meer) mogelijk is dan gelden de separatiecriteria van de radarverkeersleider: 3 nautische mijl - circa 5,5 kilometer - horizontaal, of 1.000 voet - circa 300 meter - verticaal.

Op het moment dat de Airbus en de Embraer beiden een linkerbocht vliegen wordt de minimale onderlinge afstand bereikt: 1,3 nautische mijl - circa 2,5 kilometer - horizontaal en 200 voet - circa 65 meter - verticaal.

Conclusie

Het voorval was het gevolg van het feit dat de torenverkeersleider vrij laat was met het geven van de instructie aan de Airbus om op de huidige koers, zijnde de baanrichting, te blijven vliegen, waardoor de Airbus conform de procedure al een linkerbocht had ingezet.

Direct na het detecteren van het afstandsverlies tussen de Airbus en de Embraer zijn corrigerende instructies gegeven. Er is geen botsingsgevaar geweest.

Opvolging naar aanleiding van het onderzoek

Uit het veiligheidsonderzoek blijkt dat een torenverkeersleider bij bepaalde weersomstandigheden de visuele separatie niet altijd kan toepassen, terwijl de huidige procedures voor het gelijktijdig gebruik van de Schiphol-Oostbaan en Aalsmeerbaan daar wel vanuit gaan.

Er wordt onderzocht of het mogelijk is de procedure voor het gelijktijdig gebruik van beide banen te verbeteren.

Classificatie: major incident