Trend serious en major voorvallen

Veiligheid is topprioriteit van Luchtverkeersleiding. Het verbeteren van de veiligheid heeft continue de aandacht. De focus ligt op het leren van voorvallen die in de operationele praktijk plaatsvinden om deze in de toekomst voorkomen.

We hebben als doel om de veiligheid op de lange termijn te verbeteren. Daarom is het van belang de algemene trend in de veiligheid van onze operatie continu te monitoren. We kijken daarvoor vooral naar zogenoemde aanmerkelijke voorvallen. Dit zijn voorvallen die een risico opleveren voor de veilige afhandeling van luchtvaartuigen en/of grondvoertuigen die zich in elkaars nabijheid kunnen bevinden. Daarbij is niet van belang welke organisaties of individuen een bijdrage hebben gehad in de oorzaak

Aanmerkelijke voorvallen vallen binnen de  ICAO-ernstcategorieën 'serious' en 'major'.

De onderstaande figuur geeft inzicht in de trend in de aantallen aanmerkelijke veiligheidsvoorvallen in de LVNL-operatie van 2011 tot en met 2016. De peildatum van de gegevens is 15 februari 2017. Voor een aantal voorvallen was op die datum het onderzoek nog gaande. De gepresenteerde gegevens zijn dus een momentopname.

Elk punt op de trendlijn staat voor het gemiddeld aantal aanmerkelijke voorvallen per 10.000 afgehandelde vluchten over de afgelopen twaalf maanden, het zogenoemde twaalfmaandgemiddelde. De toepassing van dit gemiddelde voorkomt kortstondige fluctuaties door seizoensinvloeden. De normalisatie naar het aantal vluchten vermindert de fluctuaties als gevolg van wijzigingen in het verkeersvolume.  

Omdat aanmerkelijke veiligheidsvoorvallen per definitie niet veel voorkomen, kan altijd sprake zijn van een incidentele toe- of afname in een specifieke periode. In dergelijke situaties moet onderzoek uitwijzen of de trend een reële indicatie weergeeft van de ontwikkeling van de veiligheid. 

In 2015 en 2016 zien we vooral een toename in het aantal voorvallen binnen het grond proces. Dit zijn voorvallen op platformen en taxibanen, met vliegtuigen en/of grondvoertuigen. Er zijn verschillende acties ingezet met als doel deze voorvallen te verminderen, zoals de oprichting van het Ground Movement Safety Team binnen het Veiligheidsplatform Schiphol (VpS).