12 januari 2014 - Runway incursion Kaagbaan Amsterdam Airport Schiphol

Melding

Op zondag 12 januari 2014 rond half vier in de middag heeft op Amsterdam Airport Schiphol een zogeheten runway incursion plaatsgevonden. LVNL heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid en doet zelf onderzoek naar dit voorval.

Runway incursion

Een runway incursion is iedere gebeurtenis op een luchthaven waarbij een vliegtuig, voertuig of persoon zich onbedoeld in de beschermde zone van de baan bevindt, die wordt gebruikt voor starts of landingen van vliegtuigen.

Voorvallen onderzoek

De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voer­tuigen op de grond). De verkeers­leiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voor­vallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.

Situatiebeschrijving

Op zondag 12 januari 2014 rond half vier in de middag heeft op Amsterdam Airport Schiphol een zogeheten runway incursion plaatsgevonden. Deze situatie is ontstaan doordat een luchtverkeersleider bij het geven van een startklaring aan een vliegtuig van het type Boeing 737 (B737), die klaar stond voor vertrek op baan 24, de aanwezigheid van de vogelwacht op de startbaan niet heeft onderkend. Kort daarop meldde de vogelwacht op de baanfrequentie dat hij zich nog op baan 24 bevond. De luchtverkeersleider heeft vervolgens direct de startklaring van de B737 ingetrokken. De B737 is zonder vertraging van Schiphol vertrokken, nadat de vogelwacht de baan had verlaten. LVNL heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid en doet zelf onderzoek naar dit voorval.

Onderzoek naar oorzaken

De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Alle runway incursions op Schiphol worden onderzocht ongeacht de mate van gevaarzetting. De meest voorkomende type runway incursions zijn situaties waarbij verkeer zich op een start- of landingsbaan begeeft of bevindt zonder dat daar toestemming voor is gegeven.

De oorzakengebieden die hieraan ten grondslag liggen zijn:

  • Misverstanden in de communicatie tussen een vlieger en een luchtverkeersleider;
  • Complexe infrastructuur van de luchthaven Schiphol;
  • Situational Awareness bij een vlieger of een luchtverkeersleider;
  • Procedures.


Bepalen veiligheidsrisico

Naast het kunnen bepalen of een bepaalde situatie een runway incursion is geweest of niet, is vooral de gevaarzetting of ernst ervan belangrijk. Als er één vliegtuig betrokken is geweest bij een runway incursion zal de gevaarzetting - kans op een conflict – zeer laag zijn. Internationaal zijn in totaal vier verschillende ernstcategorieën van runway incursions (A t/m D) vastgesteld. Ze zijn hieronder gevisualiseerd.

Resultaten onderzoek

LVNL heeft het onderzoek naar de Runway incursion op 12 januari 2014 op de Kaagbaan van Schiphol afgerond. Hieronder vindt u een samenvatting en de bijbehorende animatie en grafisch weergave van het voorval.

Samenvatting

De Kievit (vogelwacht) krijgt om 15:35 uur toestemming van de luchtverkeersleiding om vanaf Post Rijk in zuidelijke richting baan 24 (Kaagbaan) af te rijden om een baaninspectie uit te voeren. Op datzelfde moment vraagt een vliegtuig van het type Boeing 747-400(B747) toestemming om bij intersectie S2 vanaf Platform Sierra naar het noorden baan 24 te kruisen en heeft de toestemming gekregen. De B737-800 (B737) staat bij intersectie S7 klaar voor vertrek en mag oplijnen op baan 24. De piloot van de B737  wordt door de Runway Controller gewaarschuwd voor de kruisende B747 bij intersectie S2, maar wordt niet gewaarschuwd voor de Kievit die baan 24 afrijdt om een baaninspectie uit te voeren. De B747 verlaat baan 24 bij S2 en meldt bij de verkeersleiding dat hij baan 24 heeft vrijgemaakt. De B737 krijgt vervolgens een take-off klaring voor baan 24. Vanuit de toren wordt niet direct onderkend dat de Kievit nog wel aanwezig is op baan 24. De Kievit luistert naar de torenfrequentie, hoort de take-off klaring en informeert de toren via het baankanaal dat hij zich nog op baan 24 bevindt. Assistent 2 informeert onmiddellijk de Runway Controller die daarop opdracht geeft aan de B737 om de start af te breken. De Boeing 737 is, nadat de vogelwacht de baan had verlaten, zonder vertraging van Schiphol vertrokken.

Runway Incursion Alerting System Schiphol

LVNL beschikt over een Runway Incursion Alerting System Schiphol (RIASS). Dit is een veiligheidsvangnet in het systeem van de torenverkeersleiding, dat waarschuwt bij mogelijk gevaar voor een conflict tussen vliegtuigen en voertuigen en tussen vliegtuigen onderling op start- en landingsbanen en de bijbehorende op- en afritten. RIASS heeft voor dit voorval geen waarschuwing gegenereerd, omdat de onderlinge afstand tussen de Kievit en de Boeing 737-800 groot genoeg was, circa 2 km. Er was dan ook geen sprake van botsingsgevaar.

Classificatie: major incident

Runway Safety Team

Op de luchthaven Schiphol wordt onafgebroken aandacht besteed aan het verminderen van de kans op runway incursions. Het Runway Safety Team (RST) Schiphol is een adviesorgaan binnen het Veiligheidsplatform Schiphol (VPS) met vertegenwoordigers uit de luchtvaartsector. Het team heeft runway incursions als belangrijkste veiligheidsthema en als doel op basis van actuele runway incursions en/of geconstateerde trends te komen tot verbeter- en beheersmaatregelen. Over de hele wereld zijn runway incursions aangemerkt als één van de belangrijkste veiligheidsthema’s waar veel tijd en geld in wordt geïnvesteerd. 

Animatie runway incursion 12 januari 2014

Infographic runway incursion 12 januari 2014

Infographic runway incursion 12 januari 2014 (pdf-formaat)

 

Opvolging naar aanleiding van onderzoek

Op de luchthaven Schiphol wordt onafgebroken aandacht besteed aan het verminderen van de kans op runway incursions. LVNL heeft een zogeheten ‘baan bezet’ strip geïntroduceerd. Met dit visuele hulpmiddel kan de luchtverkeersleider niet alleen zien dat de baan bezet is, maar ook hoeveel voertuigen zich op de baan bevinden. In de situatie van dit voorval kan de verkeersleider dan 2 ‘baan bezet’ strippen neerleggen, een voor de vogelwacht en een voor de kruisende B747. Hierdoor kan een onbedoelde dubbele baanbezetting worden voorkomen.