27 maart 2014 - Doorstart als gevolg van bezette baan op Amsterdam Airport Schiphol

 

Melding

Op donderdag 27 maart heeft een vliegtuig een doorstart gemaakt op Amsterdam Airport Schiphol, omdat aan het eind van de in gebruik zijnde landingsbaan, de Aalsmeerbaan (36R),  een ander vliegtuig de baan nog niet had verlaten. LVNL heeft dit voorval gemeld aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid en doet zelf onderzoek naar dit voorval.

Wat is een doorstart of go-around?

Een doorstart, ook wel go-around of missed approach genoemd, is het afbreken van de eindnadering van een vliegtuig. In plaats van te landen, klimt het vliegtuig opnieuw naar een beperkte hoogte om vervolgens opnieuw volgens de procedures te naderen voor de landing. Een doorstart is een standaard onderdeel van de vastgestelde en voor piloten gepubliceerde naderingsprocedure; een standaardbeschrijving van de manier waarop een doorstart moet worden uitgevoerd. In sommige situaties zijn aanvullende instructies van de luchtverkeersleider nodig om de separatie met ander luchtverkeer te kunnen garanderen. Een doorstart kan worden geïnitieerd door de vlieger of door de verkeersleider.

Op een drukke luchthaven als Schiphol worden naderende vliegtuigen zo efficiënt mogelijk achter elkaar opgelijnd, maar altijd met een minimale afstand van drie nautische mijl, zo’n 5,5 kilometer. In de situatie dat een vliegtuig na de landing de landingsbaan niet snel genoeg kan verlaten, moet in sommige gevallen het daarop volgende vliegtuig een doorstart maken. Voor de torenverkeersleider is het van belang om zo snel mogelijk het risico op conflicten met andere toestellen in te schatten en zo nodig andere instructies te geven. Voor de naderingsverkeersleider betekent dit dat hij het doorstartende toestel opnieuw moet invoegen in de verkeersstroom onderweg naar de landingsbaan.

Voorvallen onderzoek

De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.

Situatiebeschrijving

In de ochtend van donderdag 27 maart maakt een vliegtuig van het type B737-800 (B738) een doorstart bij het naderen voor de Aalsmeerbaan. De situatie ontstond doordat een vliegtuig van het type Citation 650 nog bezig was de Aalsmeerbaan te verlaten. De luchtverkeersleider schatte in dat de Citation 650 de landingsbaan op tijd vrij zou maken en had aan de achteropkomende B738 een landingsklaring gegeven. Omdat de Aalsmeerbaan tegen de verwachting van de verkeersleider in toch niet op tijd vrij was, besloten de vliegers van de B738 een doorstart te initiëren. Het vliegtuig klom in plaats van te landen opnieuw naar een beperkte hoogte om daarna opnieuw volgens de procedures te naderen voor baan 36C. De B738 landde kort daarop zonder verdere bijzonderheden.

Onderzoek

De luchtverkeersleiding meldt alle voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren. Tijdens het onderzoek wordt gekeken naar verschillende aspecten van het voorval, bijvoorbeeld de oorzaak van het voorval, de ernst van dit voorval en het veiligheidsrisico of de kans op herhaling. Zodra de resultaten van het onderzoek bekend zijn, worden deze gepubliceerd in dit onderzoeksdossier op de website van LVNL. 

Resultaten onderzoek

LVNL heeft het onderzoek naar de doorstart op Amsterdam Airport Schiphol afgerond. Hieronder kunt u de samenvatting lezen van het onderzoek.

Samenvatting

In de ochtend van 27 maart 2014 landt een vliegtuig van het type Citation 650 (C650) op de Aalsmeerbaan (36R) op Amsterdam Airport Schiphol. Na zijn landing kan de C650 baan 36R niet direct verlaten. De C650 moet na zijn landing naar Schiphol-Oost taxiën en is van plan om baan 36R bij intersectie E3 aan de oostzijde te verlaten. Deze intersectie wordt echter geblokkeerd door een trekker die onderweg is van Schiphol-Oost naar Schiphol-Centrum en op dat moment intersectie E3 nadert om baan 36R te kruisen. De C650 taxiet daarom op lage snelheid door naar de verderop gelegen intersectie E4. Zowel de vlieger van de naderende B738 als de luchtverkeersleiding zijn zich bewust van de aanwezigheid van de C650 op de landingsbaan. De luchtverkeersleiding waarschuwt de B738 dat de landingsklaring pas op een laat moment gegeven kan worden. Vervolgens verzoekt de luchtverkeersleiding de C650 om de landingsbaan zo snel mogelijk vrij te maken. Aan de B738 geeft de luchtverkeersleiding informatie over de taxiënde C650 en een conditionele klaring om te landen. De vlieger van de B738 schat even later in dat de baan niet op tijd vrij zal zijn en initieert een doorstart. De B738 klimt in plaats van te landen naar de gepubliceerde hoogte van 1500ft om daarna opnieuw volgens de procedures te naderen voor baan 36R. De B738 landt kort daarop zonder verdere bijzonderheden.

Beïnvloedende factoren

Het onderzoek heeft uitgewezen dat er meerdere factoren van invloed zijn geweest bij dit voorval:

  • Tijdens de nadering van de C650 reageert de vlieger van een vliegtuig dat nadert voor de tweede landingsbaan die in gebruik is, de Kaagbaan (06), niet op de gegeven landingsklaring. De luchtverkeersleiding volgt deze landing nauwgezet op de juiste uitvoering van de landing en coördineert hierover met de naderingsverkeersleiding;
  • De intentie van de luchtverkeersleiding was om de C650 met een visuele nadering de Schiphol-Oost baan (04) aan te bieden. Dit was echter niet mogelijk door de afhandeling van de nadering op baan 06;
  • De onderlinge afstand tussen de B738 en de C650 reduceert door de hogere naderingssnelheid van de opvolgende B738;
  • Op het moment dat de luchtverkeersleiding de C650 wil vragen de baan snel vrij te maken, blokkeert gedurende korte tijd de zender van de C650 de frequentie van de luchtverkeersleiding, waardoor communicatie even niet mogelijk is;
  • Bij het geven van de landingsklaring aan de B738 wordt in eerste instantie het verkeerde vluchtnummer gebruikt door de luchtverkeersleiding.

 

De combinatie van de factoren die in dit voorval meespeelden zijn uniek waardoor operationele aanpassing geen veiligheidverhogend effect zal hebben. Dit voorval wordt wel meegenomen in de opleiding voor luchtverkeersleider om ervan te kunnen leren. Ook is binnen de luchtverkeersleiding breed gecommuniceerd over de impact van de beïnvloedende factoren bij dit voorval om daar lering uit te kunnen trekken.

Classificatie: ernstig incident