13 september 2014 - Verlies van afstand door luchtruimschending Amsterdam Airport Schiphol

 

Melding

Op zaterdag 13 september 2014 heeft zich een luchtruimschending ofwel airspace infringement voor gedaan in het naderingsgebied van Amsterdam Airport Schiphol. De bemanning van een vliegtuig dat onderweg was naar Schiphol heeft gemeld dat het vliegtuig en twee paragliders (die geen toestemming hadden om aanwezig te zijn  in het verantwoordelijkheidsgebied van de luchtverkeersleiding van Schiphol) elkaar dichter zijn genaderd dan de separatieminima voorschrijven. LVNL heeft dit voorval gemeld aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid en doet zelf onderzoek naar dit voorval.

Voorvallen onderzoek

De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voer­tuigen op de grond). De verkeers­leiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voor­vallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.

Wat is een luchtruimschending?

Internationaal is een luchtruimschending als volgt gedefinieerd:  “A flight into notified airspace without previously requesting and obtaining approval from the controlling authority of that airspace in accordance with international and national regulations.”

Oorzaken en veroorzakers

Onderzoek heeft uitgewezen dat er meerdere oorzaken zijn voor luchtruimschendingen:

  • Het gebrek aan adequate vluchtvoorbereiding;
  • Het gebruik van een verouderde navigatiekaart;
  • Het gebruik van een verouderde navigatiedatabase;
  • Navigatiefouten en/of het kwijtraken van de positie (situational awareness);
  • Hoge werklast in de cockpit;
  • Toegankelijkheid van informatie;
  • Onvoldoende kunde in het uitvoeren van radiotelefonie.

 

Resultaten onderzoek

In de middag van zaterdag 13 september 2014 heeft op Amsterdam Airport Schiphol een luchtruimschending ofwel airspace infringement plaatsgevonden. De bemanning van een vliegtuig van het type Boeing 737-800 (B737), die op dat moment vanuit zuidelijke richting naderde voor de Aalsmeerbaan (36R), meldde aan de luchtverkeersleiding dat zij twee paragliders in de controlezone van Schiphol (CTR 3) hadden waargenomen op een hoogte van ongeveer 1800ft. Het daaropvolgende vliegtuig van het vliegtuigtype Boeing 777-200 (B772) heeft deze waarneming bevestigd. Op basis van de waarneming van beide vliegers was de minimale afstand tussen de B737 en de twee paragliders ongeveer 0,3nm en 200ft. De paragliders zijn voor de luchtverkeersleiding niet waarneembaar op de radar. Omwille van de veiligheid heeft de luchtverkeersleiding de daarop volgende vluchten geïnformeerd over de mogelijke aanwezigheid van paragliders. Tevens is de luchtvaartpolitie geïnformeerd om zeker te stellen dat de paragliders het luchtruim hebben verlaten. De paragliders zijn daarbij niet aangetroffen. Alle vluchten zijn zonder verdere bijzonderheden voortgezet en veilig geland op Schiphol. Het voorval is gemeld bij de Inspectie Leefomgeving en Transport en bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Classificatie: ernstig incident