11 maart 2015 - Verlies van afstand Amsterdam Airport Schiphol

Melding

Op 11 maart 2015 zijn twee vliegtuigen elkaar tijdens de nadering voor de Polderbaan (18R) van Amsterdam Airport Schiphol (SPL) dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven. LVNL heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid en doet zelf onderzoek naar dit voorval.

Verlies van afstand

De horizontale of verticale afstand tussen vliegtuigen tijdens de vlucht wordt aangeduid als ‘separatie’. De minimale separatie is bedoeld om het verkeer veilig te laten verlopen en daarbij de capaciteit van het luchtruim optimaal te kunnen benutten. De luchtverkeersleiding is verantwoordelijk voor het handhaven van de minimale onderlinge separatie tussen verkeersvliegtuigen die zich in het onder hen vallende verkeersgebied bevinden. Wanneer twee vliegtuigen ondanks de separatieminima te dicht bij elkaar komen dan is er sprake van een separatieonderschrijding.

De criteria voor de minimale separatie zijn zodanig ontworpen dat er voldoende tijd is om het verlies van de minimale afstand of hoogte te herstellen. Een verkeersleider doorloopt in korte tijd een aantal stappen:

  • Detecteren  van het afstandsverlies;
  • Een inschatting maken van een effectieve oplossing;
  • Communiceren van deze oplossing door instructies (hoogte, richting, snelheid) naar de vlieger(s);
  • Opvolgen van deze instructies door de vlieger(s) om zo snel mogelijk de benodigde  afstand of hoogte te herstellen.


Voorvallen onderzoek

De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. LVNL onderzoekt alle gemelde voorvallen om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.

Situatiebeschrijving

Op woensdag 11 maart in de middag, vindt in het naderingsgebied van Amsterdam Airport Schiphol een verlies van afstand tussen twee vliegtuigen plaats. Deze situatie ontstaat doordat een vliegtuig van het vliegtuigtype Airbus 320 naderend vanuit het westen afwijkt van zijn geïnstrueerde koers. Als gevolg daarvan ontstaat verlies van afstand met een ander vliegtuig van het type Boeing 737, dat op dat moment vóór de A320 een nadering vliegt naar dezelfde landingsbaan. Beide vluchten landen veilig. De minimale afstand is 1,8 nautische mijl horizontaal en 100 voet verticaal. De separatienorm is 3 nautische mijl horizontaal of 1000 voet verticaal. LVNL heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid en doet zelf onderzoek naar dit voorval.

Resultaten onderzoek

In de middag van woensdag 11 maart 2015 vindt in het naderingsgebied van Amsterdam Airport Schiphol verlies van afstand plaats tussen twee vliegtuigen. Deze situatie ontstaat doordat een vliegtuig van het type Airbus 320 (A320) naderend vanuit het westen afwijkt van zijn geïnstrueerde koers. Als gevolg daarvan ontstaat verlies van afstand met een ander vliegtuig van het type Boeing 737 (B737), dat op dat moment vóór de A320 een nadering vliegt naar dezelfde landingsbaan. Beide vluchten landen veilig. De minimale onderlinge afstand is 1,8 nautische mijl horizontaal en 100 voet verticaal. De separatienorm is 3 nautische mijl horizontaal of 1000 voet verticaal. LVNL heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid en heeft een veiligheidsonderzoek ingesteld naar dit voorval.

Opvolging naar aanleiding van onderzoek

Uit het veiligheidsonderzoek blijkt dat de luchtverkeersleiding met de huidige voorschriften en  werkwijzen voldoende mogelijkheden heeft om de onderlinge afstand tussen vliegtuigen te realiseren en te behouden. Tevens staan daarin voldoende mogelijkheden om een eventueel verlies van afstand te kunnen herstellen. Dit voorval betreft dus een uitzonderlijke situatie, waarbij de verkeerd begrepen koersinstructie heeft geleid tot een verlies van afstand. De luchtverkeersleiding heeft conform de voorschriften de benodigde onderlinge afstand direct hersteld. Dit betekent in praktijk dat wijziging van voorschriften en/of werkwijzen geen oplossing kan bieden om een dergelijk voorval in de toekomst te voorkomen. De uitkomsten van dit onderzoek zijn gedeeld met de afdeling veiligheidsmanagement van de betrokken luchtvaartmaatschappij en via deze afdeling zijn de vliegers van de A320 geïnformeerd.

Classificatie: major incident.