Storing luchtverkeersleidingssysteem

Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) heeft na de technische storing van maandagavond 15 april twee bureaus gevraagd onafhankelijk onderzoek te doen naar de toedracht. TNO heeft onderzoek gedaan naar de technische en operationele kant en Berenschot heeft de crisisafhandeling geëvalueerd. De onlangs opgeleverde rapporten beschrijven het verloop van de storing en bevatten ook aanbevelingen voor verbetering. 

Gepubliceerd op

Oorzaak

De directe oorzaak van de storing die zich op 15 april voordeed was de voorbereiding op een update van nieuwe software in het luchtverkeersleidingssysteem (AAA) die verkeerd is uitgevoerd. De rapporten constateren dat LVNL goed en professioneel met de storing is omgegaan. Er is teruggevallen op de zogeheten backup-mode van AAA en toen deze ook niet betrouwbaar bleek, is teruggeschakeld naar het het backup-systeem (Phoenix). Het vliegverkeer is vervolgens volledig afgebouwd. Na een herstart van AAA werkte het luchtverkeersleidingssysteem weer en kon de normale dienstverlening, rond 01.30 uur, worden hervat.

Aanbevelingen

De twee bureaus doen een aantal aanbevelingen aan LVNL om de crisisafhandeling verder te verbeteren en om een vergelijkbare storing in de toekomst te voorkomen. Deze aanbevelingen richten zich bijvoorbeeld op het aanscherpen van de procedure voor het uitvoeren van software-updates en de procedure voor bijwerken van de vliegplannen na een herstart van het luchtverkeersleidingssysteem. Andere aanbevelingen gaan over onder meer onderlinge communicatie, training van medewerkers en onderzoeken van een aanvullende richtlijn voor de afbouw van het vliegverkeer bij vergelijkbare storingen.

UPDATE 25 april:

LVNL gaat een extern bureau vragen om te ondersteunen bij het onderzoek naar de precieze oorzaak van de technische storing van vorige week maandag (15 april) in het centrale luchtverkeersleidingssysteem (AAA).  

Voorbereidende werkzaamheden

Rond 23.00 uur deed deze technische storing zich voor in het AAA-systeem. Dit systeem combineert alle beschikbare informatie over het vliegverkeer met de planningsinformatie en toont dit op de radarschermen aan de luchtverkeersleiders.  Bij voorbereidende werkzaamheden van een upgrade aan het AAA-systeem, gepland voor later in die week, ontstond de storing. Direct is vastgesteld dat de storing niet door externe factoren is veroorzaakt.    

Veilige operatie   

Michiel van Dorst (CEO LVNL): “Een veilige en efficiënte operatie is onze kerntaak. Passagiers en vliegtuigmaatchappijen hebben er recht op dat wij zorgvuldig onderzoek doen. Niet alleen naar de oorzaak, maar naar alle elementen die mogelijk een rol gespeeld hebben. Op die manier kunnen we als organisatie leren om dit in de toekomst te kunnen voorkomen.”  

Back-up systeem   

De storing maakte een herstart van het AAA-systeem noodzakelijk. Tijdens de herstart is op het back-up luchtverkeersleidingssysteem gewerkt om het vliegverkeer, wat op dat moment door LVNL begeleid werd, veilig af te handelen. Na de herstart werkte het systeem weer optimaal en kon de normale dienstverlening, rond 1.30 uur, weer worden hervat.   

---

UPDATE 16 april 01:28 uur:

Na een eerdere storing die zich maandagavond 15 april voordeed, is het luchtverkeersleidingssysteem van Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) weer operationeel. Daarmee wordt het vliegverkeer weer stapsgewijs opgebouwd en worden vliegtuigen in het Nederlandse luchtruim en op de Nederlandse luchthavens weer begeleid. Een deel van de vluchten die eerder waren vertraagd zijn door de luchtvaartmaatschappijen geannuleerd en andere vluchten worden vertraagd uitgevoerd. Wij zijn ons bewust van de vervelende gevolgen die dit heeft voor passagiers, luchtvaartmaatschappijen en de luchthaven. Naar de oorzaak van de storing die zich heeft voorgedaan, wordt verder onderzoek gedaan.

 

After an earlier technical malfunction that occurred on the evening of Monday, April 15th, the air traffic control system LVNL is fully operational again. We will gradually resume directing flights in the Dutch airspace and airports. Some of the flights that were previously delayed have been canceled by the airlines, and other flights are being operated with delays. We are aware of the unpleasant consequences this has for passengers, airlines, and the airport. Further investigation is being conducted into the cause of the malfunction that occurred.

---

16 april 00:15 uur: 

Door een storing aan het luchtverkeersleidingssysteem van Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) die zich maandagavond 15 april om 23 uur heeft voorgedaan, wordt nu zeer beperkt vliegverkeer afgehandeld in het Nederlandse luchtruim. Veiligheid heeft bij ons de hoogste prioriteit, daarom is overgeschakeld op een back-up systeem. Na elf uur zijn nog enkele toestellen veilig geland op Schiphol en andere toestellen zijn uitgeweken. Wij zijn ons bewust van de vervelende gevolgen die dit heeft voor passagiers, luchtvaartmaatschappijen en de luchthaven. We werken er hard aan om de situatie zo snel mogelijk op te lossen en het vliegverkeer volledig te kunnen hervatten. We kunnen nog geen uitspraken doen over hoe lang dit gaat duren.

 

Due to a technical malfunction in the air traffic management system at LVNL, that occured on the evening of Monday, April 15th at 11 PM, very limited air traffic is currently being handled in Dutch airspace. Safety is our highest priority, which is why we are currently working on a operational backup system. After eleven o'clock, some aircraft have safely landed at Schiphol, while others have been diverted. We are well aware of the consequences this has for passengers, airlines and the airport. We are fully commited to resolving this situation as quickly as possible and to resuming full capacity for air traffic. We are not yet able to confirm how long this will take.