Overzicht voorvallen

LVNL publiceert op deze pagina proactief de melding van potentieel ernstige voorvallen en de resultaten van het voorvalonderzoeken. Op deze manier geven we de omgeving meer inzicht in vliegveiligheid. Per voorval zijn de onderzoeksresultaten te lezen en geven we aan welke maatregelen LVNL neemt om voorvallen te voorkomen.

 

Voor de kleine luchtvaart, waar piloten op zicht vliegen (VFR - Visual Flight Rules) zijn er geen wettelijke veiligheidsnormen voor de afstand tussen twee vliegtuigen, als ze beiden VFR vliegen. De voorvallen die worden gemeld onderzoeken we wel altijd zorgvuldig. Ze vallen echter buiten vastgestelde criteria en randvoorwaarden voor publicatie. 

 

Publicatiecriteria

De voorvallen die LVNL-publiek bekend maakt, zijn gerelateerd aan de uitvoeringstaak van LVNL. Dit betekent dat we voorvallen publiceren die gebeuren onder verantwoordelijkheid van de luchtverkeersleiding, en dus geen technische of operationele zaken van vliegtuigen en/of de luchthavens. Het voorval moet ook gemeld zijn bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV). Denk bijvoorbeeld aan:

• Verlies van afstand, een zogeheten separatieonderschrijding;
• Start vanaf of landing op een niet in gebruik zijnde of een bezette baan, of vanaf een niet door de verkeersleiding toegewezen baan;
• Runway incursion met daadwerkelijk of potentieel botsingsgevaar. 

 

De ernstcategorieën van voorvallen is vastgesteld door ICAO. De categorieën zijn: serious (meest ernstig) major en significant. Per voorval staat na het onderzoek vermeld in welke categorie het voorval valt. In het geval dat er een luchtvaartongeval (met materiële schade, gewonden en/of slachtoffers) plaatsvindt, publiceert LVNL hier niet over. 

Werkwijze publicatie

De publicatie kent twee stappen:

1. Melding van een voorval: zo snel mogelijk en in elk geval binnen vijf werkdagen. Deze melding bevat basisinformatie over de datum en de aard van het voorval. Voorafgaand aan publicatie heeft LVNL formeel alle instanties ingelicht (waaronder de OVV), de criteria voor publicatie getoetst (zoals inschatting van de ernst van het voorval), de informatie verzameld en de betrokken organisaties geïnformeerd over de publicatie.
2. Resultaten van het onderzoek: gedetailleerde beschrijving van de situatie, conclusies van het onderzoek en eventuele opvolging. Na afronding van het onderzoek publiceert LVNL een feitelijke beschrijving van het voorval en de conclusies. Indien van toepassing worden maatregelen die LVNL neemt toegevoegd, bijvoorbeeld wijzigingen in systemen of procedures of extra communicatie naar het operationele personeel.

Bij een nieuwe melding of bij het publiceren van de resultaten van het onderzoek wordt via een nieuwsbericht en een twitterbericht gecommuniceerd. De duur van een onderzoek is afhankelijk van de situatie en de betrokken partijen. Zorgvuldigheid gaat altijd boven snelheid.

 

Wettelijke beperking publicatie van informatie

In de Wet luchtvaart is vastgelegd dat informatie over voorvallen in de luchtvaart vertrouwelijk is en niet openbaar mag worden gemaakt. Om die reden mag LVNL alleen geanonimiseerde informatie publiceren zonder gegevens van bedrijven, vluchtnummers en/of personen die betrokken zijn geweest bij het voorval. De zogeheten bron data moet LVNL ook vertrouwelijk behandelen.