Gepubliceerd op
Op zondag 10 november zijn twee vliegtuigen elkaar dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven. Het voorval vond plaats na opeenvolgend starten van de Oostbaan (22) en de Aalsmeerbaan (18L) op Schiphol.
LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft dit voorval conform het onderzoeksproces gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid, de Inspectie Leefomgeving en Transport en het Openbaar Ministerie.
In de ochtend worden twee startbanen en één landingsbaan ingezet: de Kaagbaan (24) voor startend verkeer naar het westen en noorden, de Aalsmeerbaan (18L) voor startend verkeer naar het zuiden en oosten en de Polderbaan (18R) voor landend verkeer. Naast deze baancombinatie voor groothandelsverkeer wordt de Oostbaan (22) gebruikt voor incidenteel kleiner verkeer (general aviation).
Een Diamond Twin Star (general aviation) en een Airbus 220 staan klaar om te vertrekken. De Diamond Twin Star (general aviation) gaat vertrekken vanaf de Oostbaan en de Airbus A220 gaat vertrekken vanaf de Aalsmeerbaan naar het oosten.
De Diamond Twin Star krijgt als eerste toestemming om te starten vanaf de Oostbaan. Om te zorgen dat de Airbus A220 hierna ook kan starten vanaf de Aalsmeerbaan heeft de torenverkeersleider de Diamond Twin Star voorafgaand aan de start aanvullende vertrekinstructies verstrekt, die door de piloot correct zijn teruggelezen. Een van deze aanvullende vertrekinstructies was om niet volgens de standaard vertrekroute (Standard Instrument Departure, SID) te vertrekken, maar rechtdoor (runwayheading) te vliegen in afwachting van een volgende instructie. Nadat de Diamond Twin Star is vertrokken en voorbij de beoogde vertrekroute van de Airbus A220 is, geeft de torenverkeersleider de Airbus A220 toestemming om op te stijgen.
Hierna controleert de torenverkeersleider of beide vluchten conform de juiste vertrekroute en instructies vliegen en draagt de piloten op om over te schakelen naar de frequentie van de radarverkeersleider. Daarbij geeft de torenverkeersleider de piloot van de Diamond Twin Star aan de huidige koers (runwayheading) te melden aan de radarverkeersleider (‘report your heading to departure’). De piloot reageert daarop met dat de koers wordt aangepast naar de vertrekroute (‘adjust the heading for departure’). Het afwijkend teruglezen van de piloot wordt niet opgemerkt door de torenverkeersleider.
De piloot van de Diamond Twin Star heeft de instructie geïnterpreteerd als het vervolgen van de route richting de standaard vertrekroute (SID) en draait vervolgens het toestel linksaf naar de vliegroute van de Airbus A220 toe. Kort daarna merkt de torenverkeersleider deze afwijking op en roept de piloot van de Diamond Twin Star op om direct naar rechts te sturen.
De piloot van de Airbus A220 krijgt de instructie van de radarverkeersleider om verder naar links te sturen. De separatienorm* wordt op dat moment overschreden en de minimale afstand tussen de toestellen wordt bereikt. Door het ingrijpen van de luchtverkeersleiders divergeren de toestellen en wordt de benodigde separatie hersteld.
*Het verkeer bevond zich op 3000 voet (900 meter) hoogte en was vanwege de bewolking niet meer visueel zichtbaar voor de torenverkeersleiding. De norm die dan wordt gehanteerd is de radarseparatie met een minimum van 3 nautische mijl (5,5 kilometer) of 1000 voet (300 meter). De minimale afstand tussen de Diamond Twin Star en de Airbus A220 bedroeg 1.9NM/400ft.
Na het voorval is dee torenverkeersleider afgelost door een collega en is de situatie direct besproken met de supervisor. Ook is er na de vlucht direct contact opgenomen met de piloot van de Diamond Twin Star om de situatie te bespreken. Het verlies van afstand is ontstaan na een verkeerde interpretatie door de piloot van de Diamond Twin Star van de instructie om de huidige koers door te geven aan de radarverkeersleider. De piloot heeft dit geïnterpreteerd als het aanpassen van de koers naar het verder vervolgen van de standaard vertrekroute. De torenverkeersleider heeft het teruglezen van deze verkeerde interpretatie niet opgemerkt, waardoor de piloot niet tijdig gecorrigeerd werd.
Achteraf is er vanuit de onderzoeksafdeling van LVNL aanvullend contact geweest met de piloot om meer inzicht te krijgen in dit voorval. De piloot is uitgenodigd bij LVNL om het voorval te bespreken en van elkaars perspectief te kunnen leren.
Daarnaast worden ernstigere voorvallen op terugkerende basis met de betreffende groep luchtverkeersleiders besproken om als voorbeeld te dienen om van te leren en scherp te zijn op dit soort situaties.
Classificatie: Major Incident
