Melding
Op dinsdag 19 november zijn twee vliegtuigen elkaar, tijdens de nadering van respectievelijk de Aalsmeerbaan (36R) en de Zwanenburgbaan (36C) op Schiphol dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven.
LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft dit voorval conform het onderzoeksproces gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid, de Inspectie Leefomgeving en Transport en het Openbaar Ministerie.
Situatiebeschrijving
Tijdens onstuimig weer wordt op Schiphol aanvankelijk geland op de Kaagbaan (06) en de Aalsmeerbaan (36R) en gestart van de Polderbaan (36L). Een Boeing 737-800 (B738) nadert vanuit het oosten en wordt afgehandeld voor een landing op de Aalsmeerbaan (36R). Een Boeing 767-300 (B763) nadert vanuit het westen en wordt afgehandeld voor een landing op de Kaagbaan. De B763 komt door de weersomstandigheden te hoog uit en de piloot meldt tijdens de eindnadering aan de torenverkeersleider een doorstart te maken. Kort daarna geeft de torenverkeersleider de windrichting en -snelheid door aan de piloot van de B738 die daarop aangeeft ook een doorstart te maken, dit vanwege de dwarswind.
Intussen wordt vanwege de wolkenbasis de baancombinatie gewijzigd naar de Zwanenburgbaan (36C) en de Aalsmeerbaan (36R) als landingsbanen. Beide toestellen worden na de doorstart gepland voor een nadering op de Aalsmeerbaan (36R). De torenverkeersleider geeft de B763 en de B738 de instructie om te klimmen naar respectievelijk 3000 voet en 2000 voet en draagt beide toestellen over aan de naderingsverkeersleider van de Aalsmeerbaan (36R). Op verzoek van de piloot van de B738 wordt afgesproken om de B738 te laten landen op de Zwanenburgbaan (36C) en de vlucht wordt daarop overgezet naar de naderingsverkeersleider van de Zwanenburgbaan (36C). De B763 blijft gepland voor de Aalsmeerbaan (36R) maar deze landingsbaan wordt onbedoeld niet doorgegeven aan de piloot.
De B738 onderschept vervolgens via een aantal koersopdrachten het Instrument Landing Systeem (ILS) voor de eindnadering van de Zwanenburgbaan (36C). De naderingsverkeersleider van de Aalsmeerbaan (36R) geeft ondertussen de B763 ook een aantal koersopdrachten, gevolgd door de instructie voor een rechterbocht naar een koers om het ILS van de Aalsmeerbaan (36R) te onderscheppen en te dalen naar 2000 voet. De bemanning van de B763 gaat er echter van uit opnieuw naar de Kaagbaan (06) te worden begeleid en ze begrijpen de opgedragen koers niet. Ze stoppen de ingezette van de bocht en doen navraag bij de naderingsverkeersleider. De B763 vliegt daardoor door het verlengde van de hartlijn van de Aalsmeerbaan (36R) en komt binnen de benodigde separatie met de B738 in de eindnadering op de Zwanenburgbaan (36C). De naderingsverkeersleider geeft de B763 een corrigerende koersinstructie middels een rechterbocht naar het noordoosten en de opdracht naar 3000ft te klimmen en geeft tevens informatie over de positie van de B738. Nadat de B763 in eerste instantie een linkerbocht inzet, herhaalt de naderingsverkeersleider dat dit een rechterbocht moet zijn. Tegelijkertijd geeft de naderingsverkeersleider van de Zwanenburglaan de B738 de opdracht om direct linksaf te sturen naar een westelijke koers met informatie over de positie van de B763. Door deze acties vliegen de toestellen van elkaar weg en worden daarna afgehandeld voor een volgende nadering en landing zonder onregelmatigheden.
Separatie
De minimale afstand tussen beide vliegtuigen is circa 1,6 nautische mijl (3,0 kilometer) horizontaal op dezelfde hoogte. De separatienorm is 3 nautische mijl (5,5 kilometer) horizontaal of 1.000 voet (300 meter) verticaal. Nadat de minimale afstand wordt bereikt, divergeren de toestellen en wordt de benodigde separatie hersteld.
Conclusies van het onderzoek en vervolgacties
Het voorval is onderzocht door LVNL in afstemming met de luchtvaartmaatschappij van de B763. Het voorval was het directe gevolg van het feit dat de luchtverkeersleiding na de doorstart van de B763 de vlucht had gepland voor een landing op de Aalsmeerbaan (36R), maar dat dit niet aan de piloot was gecommuniceerd. De verschillende betrokken verkeersleiders waren in de veronderstelling dat de piloot van de B763 de aangepaste landingsbaan van de andere verkeersleider had gekregen of zou krijgen. De bemanning van de B763 ging ervan uit dat ze opnieuw naar de Kaagbaan zouden naderen en verifieerde dit pas bij de luchtverkeersleiding tijdens de onzekerheid rond de onderschepping van het ILS. Een bijdragende factor was het onstuimig weer met twee doorstarts in een overgang van baancombinaties. De geleerde lessen uit het onderzoek zijn onder andere:
- het zeker stellen dat de naderingsverkeersleider na een doorstart in alle gevallen een baan toewijst aan de vlieger;
- het als vliegers navragen bij de verkeersleiding indien er geen baan is toegewezen;
- het tijdens parallellel naderingen als naderingsverkeersleiders bewaken van de hoogteseparatie totdat beide vluchten de koersgeleiding van het ILS hebben onderschept.
De geleerde lessen zijn gecommuniceerd aan de Schiphol verkeersleiders en aan de piloten van de B767-vloot van de betrokken luchtvaartmaatschappij.
Classificatie: major incident
