Op vrijdag 27 juli heeft op Amsterdam Airport Schiphol een zogeheten runway incursion plaatsgevonden op de Zwanenburgbaan (18C). Een vliegtuig aan het begin van de baan kreeg de startklaring, terwijl op een verderop gelegen intersectie een vliegtuig toestemming had de baan op te rijden.
De start van het eerstgenoemde vliegtuig is afgebroken en het andere vliegtuig is gestopt in de intersectie. LVNL heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Het voorval wordt tevens gezamenlijk onderzocht door de betrokken partijen. Dit onderzoek vindt plaats als onderdeel van het recent opgerichte Joint Sector Integrated Safety Management System.
Situatie
Een vliegtuig van het type Embraer 190 (E190) en een vliegtuig van het type Boeing 737-800 (B738) gaan beiden starten vanaf de Zwanenburgbaan (baan 18C). De Embraer staat klaar aan het begin van de startbaan. De torenverkeersleider geeft de Boeing toestemming om vanaf een intersectie, een ‘oprit’ verder op de startbaan, de startbaan op te rijden. De luchtverkeersleider geeft daarna de Embraer een startklaring. De cockpitbemanning van de Embraer en die van de Boeing hebben elkaars vliegtuig gezien. Daardoor ziet de cockpitbemanning van de Embraer dat de Boeing niet stil staat bij de intersectie maar doorrijdt richting de baan. Dit is voor de bemanning van de Embraer reden om te wachten met hun startrol. Zij willen er zeker van zijn dat de Boeing stilstaat. Vanaf het begin van de startbaan is niet duidelijk te zien waar de Boeing precies stopt. De Boeing staat uiteindelijk stil op de oprit én vrij van de startbaan, maar is wel al binnen de 90 meter beschermde zone (protected area) van de startbaan. De Embraer begint met de startrol. Kort na de startrol van de Embraer komt er een melding van het Runway Incursion Alerting System Schiphol (RIASS). RIASS gaat af als er een runway incursion ontstaat. De luchtverkeersleider hoort het omroepen van ‘Runway Incursion 18C’ in de toren en krijgt op de grondradar knipperende rondjes rondom de vliegtuigen die het betreft. De luchtverkeersleider laat na het RIASS signaal de startrol van de Embraer afbreken en geeft de Boeing aan te wachten bij de intersectie. De Embraer verlaat na het afbreken van de start de Zwanenburgbaan.
Resultaten onderzoek
Dit voorval is door LVNL samen met de betrokken luchtvaartmaatschappijen en Schiphol vanuit het nieuw opgerichte ‘Joint Sector Integral Safety Management System (ISMS)’ onderzocht.
De Zwanenburgbaan wordt in zuidelijke richting (18C) meestal als landingsbaan gebruikt. Uit het onderzoek naar deze runway incursion is gebleken dat het gebruik van de Zwanenburgbaan als startbaan in zuidelijke richting een rol heeft gespeeld. De startbanen die gebruikelijk worden ingezet en waar luchtverkeersleiders vanaf Toren Centrum veel mee werken zijn de Kaagbaan, Aalsmeerbaan en Buitenveldertbaan. De verschillen tussen deze gebruikelijke startbanen en de Zwanenburgbaan (18C) als startbaan waren in de oude situatie op de verkeerstoren, waar de luchtverkeersleiderspositie op vaste plekken zaten, vooral de zichtlijnen. De nummering van de op- en afritten (intersecties) is bij de Zwanenburgbaan (18C) als startbaan ook afwijkend, ze zijn andersom omdat deze baan meestal als landingsbaan gebruikt wordt.
Als onderdeel van het onderzoek is een Human Factor analyse gemaakt waarbij is gekeken welke factoren bij de luchtverkeersleider een rol hebben gespeeld tijdens het voorval. Hieruit blijkt dat er een mismatch is geweest tussen de actuele situatie rondom de startbaan (‘buiten’) en het mentale plaatje van de luchtverkeersleider (‘binnen’). Daardoor is voordat de Embraer was gestart al een klaring gegeven aan de Boeing om de baan op te rijden.
Conclusie
Het potentiele conflict is gesignaleerd en voorkomen doordat beide bemanningen van de betrokken vliegtuigen vóór de start van de Embraer zagen dat dit tot een conflict kon leiden. De Boeing ging stilstaan en de Embraer heeft hier bewust op gewacht. Daarna kwam de RIASS melding en de opdracht van de luchtverkeersleider aan de Embraer om de start af te breken omdat de Boeing in het beschermde gebied van de baan stond. Tijdens de startrol is er geen botsingsgevaar geweest omdat de Boeing stilstond op de oprit.
Opvolging naar aanleiding van het onderzoek
Zichtlijnen vanuit verkeerstoren
De verbouwing van de verkeerstoren is eind juli 2019 gereed. Er is een verhoogd podium gemaakt in het midden van de toren, hierdoor zijn er goede zichtlijnen vanuit de toren op de Zwanenburgbaan. In combinatie met de introductie van Electronic Flight Strips eind april 2019 zijn de werkposities veel flexibeler te gebruiken waardoor het zicht op de baan in gebruik en de daarbij behorende intersecties fors verbeterd is. Deze maatregelen verbeteren de veiligheid voor starten vanaf de Zwanenburgbaan.
RIASS-systeem
Er is een analyse uitgevoerd met als doel te bepalen of de tijdigheid van RIASS waarschuwingen voor conflicten met vertrekkend verkeer verder kan worden verbeterd. Het resultaat hiervan wordt binnen het ISMS verder beschouwd.
Intersecties Zwanenburgbaan
Het Runway Safety Team Schiphol bekijkt of er manieren zijn om de impact van de huidige intersectie-nummering bij de Zwanenburgbaan te verminderen.
Classificatie: major incident