Situatieomschrijving
Het Amsterdam Area Control Center (ACC) begeleidt vliegtuigen op hoogtes van circa 1,7 tot 7,5 kilometer. Zij zorgen ervoor dat vliegtuigen veilig en op voldoende afstand van elkaar blijven. Hiervoor gelden minimale separatie-eisen: 5 nautische mijl (ongeveer 9,3 kilometer) horizontaal of 1000 voet (ongeveer 300 meter) verticaal. De verkeersleider bewaakt deze afstanden een geeft waar nodig instructies over onder meer hoogte, koers en snelheid.
Door sector 3 van ACC lopen verschillende verkeersstromen, waaronder verkeer van en naar Schiphol en Rotterdam. Op het moment dat de ACC-verkeersleider verkeer richting Rotterdam begeleidt, melden twee andere vliegtuigen zich op de frequentie: een Boeing 737-900 (B739) onderweg van Brussel naar Amsterdam Airport Schiphol en een Boeing 737-800 (B738) onderweg naar Rotterdam. Beide vliegtuigen worden door de verkeersleider naar hun bestemming begeleid.
De B738 bevindt zich op enig moment op flight level 160 (ongeveer 4,9 kilometer hoogte) en de B739 op flight 140 (ongeveer 4,3 kilometer hoogte). Wanneer de B738 toestemming vraagt om verder te dalen, geeft de verkeersleider toestemming om door te dalen naar flight level 130 (ongeveer 4 kilometer hoogte). Kort daarna constateert de verkeersleider dat de vliegroutes van beide toestellen elkaar kruisen. Om voldoende verticale afstand tussen de vliegtuigen te behouden, geeft de verkeersleider de B738 een corrigerende koersinstructie en instrueert deze om de daling te stoppen op flight level 150 (ongeveer 4,6 kilometer hoogte), waardoor de voorgeschreven verticale separatie van 1000 ft (ongeveer 300 meter) tot de B739 op flight level 140 behouden blijft.
De verkeersleider verwacht dat met deze instructies de voorgeschreven verticale separatie van 1000 ft behouden blijft. De B738 blijkt echter sneller te dalen vanuit flight level 160 en passeert terwijl hij de daling probeert te stoppen daardoor de toegewezen hoogte van flight level 150. Het toestel daalt tot flight level 144, voordat het weer begint te klimmen.
De verkeersleider signaleert dit en geeft de B739 aanvullend een koersinstructie om naar rechts te draaien, waardoor de afstand tot de B738 wordt vergroot. Door deze aanvullende instructies blijft de situatie beheersbaar. De minimale separatienorm wordt echter wel onderschreden.
Minimale afstand
De minimale afstand tussen beide vliegtuigen is 2,8 nautische mijl horizontaal (bijna 5,2 kilometer) en 600 voet verticaal (iets meer dan 180 meter) geworden. ACC-verkeersleiders hanteren in dit gebied separatiecriteria van 5 nautische mijl (ongeveer 9,3 kilometer) horizontaal of 1000 voet (ongeveer 300 meter) verticaal.
Conclusie en opvolging
Het voorval is onderzocht door LVNL, in afstemming met de betrokken luchtvaartmaatschappijen.
Het voorval ontstond nadat de ACC-verkeersleider een instructie gaf waarbij het conflict van de vliegroutes van de B738 en B739 niet direct werd opgemerkt. Kort daarna herstelde de verkeersleider de situatie. De B738 bevond zich op dat moment echter al in een te snelle daling om nog op de beoogde hoogte te kunnen worden gestopt. De verkeersleider was daarnaast bezig met de afhandeling van meerdere vliegtuigen op weg naar Rotterdam. Nadat werd vastgesteld dat de hoogte-instructie onvoldoende was, gaf de verkeersleider de B739 een aanvullende koersinstructie om de ernst van de separatieonderschrijding te beperken.
Het voorval is teruggekoppeld aan en uitgebreid besproken met de betrokken verkeersleiders. Daarbij is gereflecteerd op de aanloop naar het voorval en de combinatie van factoren die hierbij een rol speelden. De betrokkenen herkennen de conclusies uit het onderzoek en hebben lessen getrokken uit de situatie.
Uit het onderzoek zijn geen oorzaken naar voren gekomen die vragen om structurele aanpassingen aan het systeem. De aanwezige veiligheidsnetten hebben in deze situatie gefunctioneerd. De ACC-verkeersleider is op de situatie geattendeerd door de zogenaamde STCA-melding (Short Term Conflict Alert) op het radarscherm. Deze melding trok de aandacht naar een potentiële separatieonderschrijding.
Ook de vliegers van beide vliegtuigen hebben verklaard het andere vliegtuig visueel te hebben waargenomen en daarmee de onderlinge afstand te hebben vastgesteld. Daarnaast was de onderlinge afstand voldoende om geen waarschuwingen vanuit de veiligheidsnetten (TCAS) in de cockpit te activeren.
Classificatie: major incident
