Gepubliceerd op
Op donderdag 23 oktober 2025 zijn twee vliegtuigen elkaar dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven. Het betrof een vertrekkende vlucht van Schiphol Oostbaan (baan 22) en een naderende vlucht gepland voor de Buitenveldertbaan (baan 27).
LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft het voorval conform het onderzoeksproces gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid, de Inspectie Leefomgeving en Transport en het Openbaar Ministerie.
Door stormachtig weer wordt de Buitenveldertbaan (27) ingezet voor zowel landend als startend verkeer (mixed-mode operatie). De Schiphol-Oostbaan (22) wordt op dat moment incidenteel ingezet voor General Aviation (GA), zoals zakenjets. Tijdens de storm was de luchtdruk boven Schiphol uitzonderlijk laag: 983 hectopascal (hPa). Een dergelijke lage luchtdruk komt slechts enkele keren per jaar voor rond Schiphol.
Een Cessna 525B (C25B) zakenjet staat klaar om te vertrekken vanaf de Schiphol-Oostbaan (22) richting Boedapest. Voordat het toestel vertrekt, krijgt de piloot route-instructies, inclusief een klimhoogte naar flight level 60 (ongeveer 1,83 km). Deze klimhoogte wordt standaard gebruikt na vertrek van Schiphol zodat er minimaal 1000 voet (ongeveer 300 meter) hoogteverschil blijft met vliegverkeer dat Schiphol nadert op flight level 70. Tijdens het teruglezen van de route-instructies noemt de piloot van de C25B een andere hoogte: 6000 voet in plaats van flight level 60. De verkeersleiding corrigeert dit direct naar flight level 60 en de piloot bevestigt daarna de juiste hoogte.
Na het taxiën krijgt de C25B toestemming om de startbaan op te rijden. De torenverkeersleider geeft aanvullende instructies: na vertrek koers 120 vliegen en op de frequentie van de torenverkeersleider blijven in plaats van bij het passeren van 2000 voet naar de radarverkeersleider schakelen. Na het correct teruglezen door de piloot, ontvangt de piloot van de verkeersleider de startklaring om te vertrekken vanaf de Schiphol Oostbaan (22).
Na het opstijgen klimt het toestel zeer snel, met een klimsnelheid van 4200 voet per minuut. De piloten schakelen boven de transitiehoogte echter niet over naar de standaard luchtdrukinstelling. Hierdoor kunnen zij met deze uitzonderlijk lage luchtdruk wel 810 voet (circa 250 meter) hoger uitkomen dan waar de verkeersleider toestemming voor gaf.
In Nederland ligt de transitiehoogte, de hoogte waarop piloten de luchtdrukinstelling moeten veranderen, op 3000 voet. Boven deze hoogte schakelen piloten over van de lokale luchtdruk naar een internationale standaardinstelling van 1013 hPa. Wanneer een vliegtuig boven deze hoogte niet overschakelt naar de standaardinstelling, zal de werkelijke vlieghoogte afwijken van de beoogde vlieghoogte ten opzichte van ander vliegverkeer. In dit geval betekent dit dat een vliegtuig dat naar 6000 voet klimt, in werkelijkheid hoger kan uitkomen dan een toestel dat naar flight level 60 klimt. Door de uitzonderlijk lage luchtdruk van 983 hPa bedroeg dit verschil ongeveer 810 voet (circa 250 meter).
Tegelijkertijd vindt een doorstart plaats op de Buitenveldertbaan (27), waardoor de torenverkeersleider kort met een andere vlucht bezig is. Daarna richt de torenverkeersleider zich weer tot de C25B en draagt hij de piloot op om naar de radarverkeersleider over te schakelen. De torenverkeersleider moet deze instructie nog een keer herhalen voordat de piloten daadwerkelijk overschakelen naar de radarverkeersleider.. Wanneer de C25B uiteindelijk contact opneemt met de radarverkeersleider, bevindt het toestel zich vanwege hun hoge klimsnelheid al rond de 5200 voet en klimt het nog steeds verder.
Op dat moment is een Airbus A321neo (A21N) onderweg naar Schiphol en vliegt deze ten zuiden van Schiphol in oostelijke richting op flight level 70 (2,13 kilometer) en zal deze landen op de Buitenveldertbaan (27). Normaal gesproken wordt in zulke situaties een hoogteverschil van minimaal 1000 voet aangehouden. De C25B had daarom moeten stoppen met klimmen op flight level 60, terwijl het andere vliegtuig op flight level 70 vloog. Doordat de C25B met een verkeerde luchtdrukinstelling bleef vliegen, klom het toestel hoger dan toegestaan en naderde deze de kruisende A21N.
De radarverkeersleider krijgt een Barometric Pressure Setting (BPS)-waarschuwing die aangeeft dat het vliegtuig met een verkeerde luchtdrukinstelling vliegt. De verkeersleider reageert direct met corrigerende instructies: de C25B moet afstoppen op flight level 60 omdat er verkeer boven hen vliegt en benoemt daarbij de standaard luchtdrukinstelling van 1013 hPa. De piloot leest de luchtdruk verkeerd terug als 983, wat de verkeersleider nogmaals moet corrigeren. Daarbij instrueert de verkeersleider de C25B om direct te dalen naar flight level 50, omdat deze, vanwege de hoge klimsnelheid, de flight level 60 al ruim gepasseerd is. Zij naderen inmiddels een hoogte van flight level 68 (ongeveer 2,07 km) en gaan vanaf dit punt met ruim 3000 voet per minuut weer dalen.
De naderende A21N krijgt in die tussentijd een TCAS Resolution Advisory (TCAS RA) waarschuwing. De A21N krijgt van het TCAS in eerste instantie een daalinstructie. Omdat de C25B inmiddels ook is gaan dalen, geeft het TCAS kort daarna de instructie aan de A21N om toch te klimmen om het conflict op te lossen. Dit leidde ertoe dat de A21N kortstondig is gedaald tot flight level 68 en daarna weer klom tot boven flight level 70. TCAS aan boord van de C25B gaf om onbekende reden pas later een TCAS RA-waarschuwing dan dat TCAS aan boord van de A21N dat deed. Op dat moment had de C25B de daling al ingezet.
*Flight levels worden boven de transitiehoogte in de cockpit ingesteld op één vaste waarde voor luchtdruk, 1013 hPa ofwel QNE. Wanneer de lokale luchtdruk 1 hPa lager is dan QNE, 1012 hPa, en de vlucht zou op lokale luchtdruk blijven doorklimmen, dan komt deze vlucht ongeveer 27 voet hoger uit dan wanneer deze op QNE zou vliegen. Bijvoorbeeld, klimmen naar 6000 ft met een luchtdruk van 1012 hPa betekent dat deze relatief gezien niet op FL60 zou uitkomen, maar op FL60,27. In dit geval lag de luchtdruk 30 hPa lager dan QNE, namelijk 983 in tegenstelling tot 1013 hPa. Het verschil van 30 hPa betekent dat een vlucht die klimt naar 6000 voet op lokale luchtdruk zo’n 30 keer 27 voet te hoog uitkomt, ofwel zo’n 810 voet hoger en dus op FL68,1 uitkomt.
Op het moment dat de C25B en de A21N het dichtst bij elkaar kwamen, vlogen beide toestellen op flight level 68. De horizontale afstand tussen beide toestellen was op dit punt 0,4 nautische mijl (circa 740 meter). Daarna herstelde de situatie zich snel. De A21N vervolgde zijn nadering naar de Buitenveldertbaan (27) en de C25B heeft na de korte interventie zijn vlucht regulier voortgezet. Vanaf het opstijgen van de C25B tot het moment waarop het conflict was opgelost verstreek minder dan twee minuten.
Uit het onderzoek blijkt dat het voorval het gevolg was van een samenloop van omstandigheden. Belangrijke factoren waren het niet tijdig overschakelen naar de standaard luchtdrukinstelling, de zeer hoge klimsnelheid en de uitzonderlijk lage luchtdruk tijdens de storm, waardoor het toestel tot een veel hoger flight level klom dan geklaard door de verkeersleider en daardoor dichterbij ander vliegverkeer kwam dan toegestaan.
Uit het onderzoek blijkt ook dat de verkeersleiders onjuiste teruglezingen hebben gecorrigeerd en hebben ingegrepen zodra duidelijk werd dat het vliegtuig te ver doorklom.
Uit contact met de operator blijkt dat de C25B-bemanning tijdens de storm een hoge werkdruk in de cockpit ervoer. Daarnaast waren zij minder bekend op Schiphol en niet gewend aan de lage transitiehoogte waarop van lokale luchtdruk naar standaard luchtdruk wordt overgeschakeld.
Hoewel niet alle oorzakelijke factoren binnen de invloed van LVNL liggen, is het voorval besproken binnen het operationeel management en worden mogelijke verbeteringen onderzocht om herhaling te voorkomen. Het risico en advies om mitigaties op te stellen is met een veiligheidsaanbeveling vastgelegd en wordt binnen LVNL opgevolgd. Deze adviezen richten zich met name op het beter informeren van operators over de lage transitiehoogte binnen Nederland en het tijdig schakelen naar standaard luchtdrukinstelling. De bevindingen zijn daarnaast gedeeld met het operationeel personeel zodat hiervan geleerd kan worden.
Classificatie: major incident
