Gepubliceerd op
Op vrijdag 28 november zijn twee vliegtuigen elkaar tijdens de nadering naar de Zwanenburgbaan (18C) op Schiphol dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven.
LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft dit voorval conform het onderzoeksproces gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid, de Inspectie Leefomgeving en Transport en het Openbaar Ministerie.
Een Boeing 737-800 nadert onder gereduceerde zichtomstandigheden vanuit het oosten voor een ILS-nadering op de Zwanenburgbaan (18C), achter een Airbus A321neo op dezelfde baan. Beide toestellen worden door de naderingsverkeersleider naar de eindnadering begeleid. De Boeing start de eindnadering met een aanzienlijk hogere snelheid dan de Airbus, waardoor de afstand tot de voorliggende Airbus sneller afneemt.
De naderingsverkeersleider draagt de Boeing daarom op de snelheid verder te reduceren tot de landingssnelheid, informeert de torenverkeersleider over het verschil in snelheid en draagt het toestel over. De torenverkeersleider geeft vervolgens de Airbus opdracht de baan na de landing zo spoedig mogelijk vrij te maken. Beide verkeersleiders monitoren de situatie en constateren even later dat de operationele marge ondanks de maatregelen onvoldoende zal zijn. Ze besluiten daarom de nadering van de Boeing af te breken. De torenverkeersleider informeert de bemanning van de Boeing dat een nieuwe nadering zal volgen en geeft instructie een oostelijke koers te vliegen en te klimmen naar 2000 voet.
Wanneer de torenverkeersleider na enige tijd nog geen effect van deze instructies waarneemt, vraagt deze de piloot of de bocht al is ingezet. De piloot antwoordt dat dit op dat moment gebeurt. Uit radargegevens blijkt dat op dat moment de toestellen elkaar het dichtst waren genaderd.
Vervolgens draait de Boeing naar de opgedragen oostelijke koers, waarna weer voldoende separatie met de Airbus ontstaat en het toestel wordt begeleid voor een nieuwe nadering op dezelfde baan
De minimale afstand tussen beide vliegtuigen is circa 1,5 nautische mijl (3,3 kilometer) horizontaal en 500 voet (183 meter) verticaal. De separatienorm is 3 nautische mijl (5,5 kilometer) horizontaal of 1.000 voet (300 meter) verticaal.
Uit de analyse blijkt dat de Boeing de eindnadering met een relatief hoge snelheid start. De snelheidsontwikkeling van het toestel wordt door de naderingsverkeersleider later dan gebruikelijk onderkend. Door het snelheidsverschil loopt de Boeing in op de voorliggende Airbus. De naderingsverkeersleider en de torenverkeersleider coördineren de situatie en nemen maatregelen om de situatie te herstellen. Wanneer deze maatregelen onvoldoende effect blijken te hebben, besluiten de verkeersleiders de nadering van de Boeing af te breken.
Uit het onderzoek blijkt dat de vlucht van de Boeing werd uitgevoerd in het kader van een training. Voorafgaand aan het afbreken van de nadering besteedt de gezagvoerder tijd aan het voorbereiden van de copiloot op de procedure en de te verwachten instructies. Hierdoor worden de instructies minder snel uitgevoerd dan gebruikelijk, waardoor de separatie verder afneemt.
Het onderzoek is teruggekoppeld aan de betrokken luchtverkeersleiders en via een veiligheidspublicatie binnen de verkeersleidersgroep gedeeld om lering te trekken uit het voorval en de bewustwording te vergroten.
Ondanks de separatieonderschrijding hebben de beschikbare procedures en veiligheidsbarrières naar behoren gefunctioneerd. Het onderzoek heeft geen aanwijzingen opgeleverd voor structurele tekortkomingen die aanvullende risicobeheersmaatregelen noodzakelijk maken. LVNL ziet daarom geen aanleiding aanvullende maatregelen te treffen.
Classificatie: major incident