Op dinsdag 17 maart 2015 heeft op Amsterdam Airport Schiphol een voorval plaatsgevonden op de luchthaven, waarbij een voertuig dicht voor een taxiënd vrachtvliegtuig langs reed. LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval.
Begeleiden van grondverkeer
Op het luchthaventerrein zijn twee partijen verantwoordelijk voor het begeleiden van het grondverkeer. Voor het verkeer op Schiphol betekent dit dat LVNL het verkeer op het luchtvaartterrein begeleidt, zoals bijvoorbeeld binnenkomende en vertrekkende vliegtuigen die naar de startbaan of gate taxiën. De luchthaven is daarentegen verantwoordelijk voor het begeleiden van voertuigen en het sleepverkeer.
Voorvallenonderzoek
De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.
Classificatie: serious incident.
Situatiebeschrijving
Op 17 maart in de middag vindt op Schiphol een voorval plaats op het rijbanenstelsel in de buurt van het kruispunt Pieter. De Kaagbaan (baan 06) is in gebruik als hoofdlandingsbaan.
Een vrachtvliegtuig van het type MD11 is gepland te vertrekken van de Polderbaan. Het staat geparkeerd op het Sierra platform aan de zuidkant van Schiphol. Om bij de Polderbaan te komen moet de MD11 de Kaagbaan kruisen bij het punt S2. De MD11 kruist de Kaagbaan, nadat een vliegtuig van het type Embraer 190 (E190) na de landing de Kaagbaan in noordelijke richting heeft verlaten bij het punt S2. Beide vliegtuigen rijden richting het kruispunt Pieter. In dezelfde periode rijdt een vliegtuigtrekker via taxibaan A ook richting kruispunt Pieter.
De trekker is van plan het kruispunt in zuidelijke richting over te steken naar taxibaan R. Op het kruispunt slaat de E190 af naar rechts en vervolgt zijn route via taxibaan B. De MD11 moet na het oversteken van de Kaagbaan via punt Pieter naar taxibaan Q. Op het kruispunt rijdt de vliegtuigtrekker voor de MD11 langs. De MD11-bemanning moet hard remmen om een potentiële botsing te vermijden.
Uit de grondradardata blijkt de minimale afstand tussen de middelpunten van de MD11 en de vliegtuigtrekker naar schatting ongeveer dertig meter te zijn.
Onderzoek
De luchtverkeersleiding meldt alle voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren. Tijdens het onderzoek kijken we naar verschillende aspecten van het voorval, bijvoorbeeld de oorzaak van het voorval, de ernst van dit voorval en het veiligheidsrisico of de kans op herhaling. Zodra de resultaten van het onderzoek bekend zijn, worden deze gepubliceerd in dit onderzoeksdossier op de website van LVNL.
Resultaten onderzoek
LVNL heeft het onderzoek naar het voorval tijdens taxiën op Amsterdam Airport Schiphol in behandeling genomen. Hieronder volgt de samenvatting van het onderzoek.
Op 17 maart in de middag vindt op Schiphol een voorval plaats op het rijbanenstelsel in de buurt van het kruispunt Pieter. Een vrachtvliegtuig van het type MD11 is gepland te vertrekken van de Polderbaan. Het staat geparkeerd op het Sierra platform aan de zuidkant van Schiphol. Om bij de Polderbaan te komen moet de MD11 de Kaagbaan kruisen bij het punt S2. De Kaagbaan is op dat moment in gebruik als hoofdlandingsbaan. Hierdoor moet de MD11 ongeveer vijf minuten wachten bij het punt S2 voordat de baan gekruist kan worden.
MD11 kruist baan en rijdt achter Embraer aan
Op instructie van de luchtverkeersleiding mag de MD11 de Kaagbaan kruisen nadat een landend toestel van het type Embraer 190 (E190) is geland. De E190 verlaat de Kaagbaan aan de linkerkant (naar het noorden) via runway exit S2. Dit is hetzelfde punt waar de MD11 aan de zuidkant klaar staat om te gaan kruisen. De MD11 kruist de Kaagbaan bij S2, direct nadat de E190 de baan heeft verlaten. De E190 taxiet richting de A-pier.
Omdat de Kaagbaan in gebruik is als landingsbaan kruist de MD11 de baan met relatief hoge snelheid. De MD11 rijdt achter de E190 aan richting kruispunt Pieter. Na het verlaten en kruisen van de Kaagbaan bij punt S2 zijn de E190 en de MD11 allebei onder controle bij de luchtverkeersleiding.
Verantwoordelijkheden verdeeld
Op het luchthaventerrein van Amsterdam Airport Schiphol (AAS) zijn twee partijen betrokken bij de begeleiding van grondverkeer: de luchtverkeersleiding (LVNL) en Apron Control (AAS). De luchtverkeersleiding op Schiphol is verantwoordelijk voor het begeleiden van grondverkeer dat zich op en rond de beschikbare start- en landingsbanen van het luchthaventerrein bevindt. Bijvoorbeeld aankomende en vertrekkende vliegtuigen die naar een startbaan of gate taxiën óf verkeer dat de beschikbare baan wil kruisen. De luchthaven, Apron Control, begeleidt onder verantwoordelijkheid van LVNL het sleepverkeer op het luchtvaartterrein dat zich beweegt buiten de beschikbare start- en landingsbanen. Apron Control bevindt zich ook in de verkeerstoren op Schiphol.
Vliegtuigtrekker rijdt naar kruispunt
Inmiddels is een vliegtuigtrekker via taxibaan A ook richting kruispunt Pieter gereden met de intentie het kruispunt over te steken richting taxibaan R. De vliegtuigtrekker is onder controle van Apron Control.
De verkeersleiding geeft de bemanning van de E190 instructie om op het punt Pieter rechtsaf te slaan en verder te taxiën via rijbaan B. Rijbaan B is de standaard taxiroute naar de A-pier, piloten vragen en krijgen geregeld een kortere taxiroute via Rijbaan A.
De bestuurder van de vliegtuigtrekker ziet de E190, remt af en vraagt aan Apron Control waar de E190 heengaat. Apron Control geeft aan dat de E190 naar taxibaan B gaat en dat de vliegtuigtrekker het punt Pieter kan kruisen, nadat de E190 taxibaan B is opgereden.
MD11 en trekker bij punt Pieter
De MD11 kruist ondertussen de Kaagbaan en nadert kruispunt Pieter. Apron Control ziet op dit moment het potentieel conflict tussen het vliegtuig en de vliegtuigtrekker. Apron Control vraagt de bestuurder van de vliegtuigtrekker of deze voor de MD11 langs kan rijden. De vliegtuigtrekker rijdt vervolgens voor het vliegtuig langs.
De bemanning van de MD11 moet hard remmen om het risico op een botsing te verkleinen. Uit een analyse van de grondradardata blijkt dat de minimale afstand tussen de middelpunten van de MD11 en de vliegtuigtrekker ongeveer dertig meter is.
De MD11 is doorgereden naar de Polderbaan en zonder problemen vertrokken.
Voor het onderzoek relevante factoren
- De E190 en de MD11 zijn onder controle bij de luchtverkeersleiding. De vliegtuigtrekker is onder controle bij Apron Control;
- Zolang er geen aanvullende instructies zijn van de luchtverkeersleiding heeft taxiënd verkeer voorrang op ander verkeer, zoals bijvoorbeeld vliegtuigtrekkers;
- Tijdens de landing op en het kruisen van de Kaagbaan zijn de E190 en de MD11 onder controle bij de torenverkeersleiding. Na het verlaten van de baan komen beide vliegtuigen onder controle van de grondverkeersleiding;
- Apron Control luistert de frequentie van de grondverkeersleider uit, maar niet de frequentie van de torenverkeersleider. Dit is conform de huidige werkwijze.
- Apron Control heeft MD11 zien staan bij S2, maar het moment van kruisen is Apron Control ontgaan.
- Omdat de Kaagbaan in gebruik is als landingsbaan kruist de MD11 de baan met relatief hoge snelheid;
- De E190 belemmert voor de bestuurder van de vliegtuigtrekker het zicht op de MD11.
Aanbevelingen
De leerpunten naar aanleiding van dit voorval hebben met name betrekking op de coördinatie tussen de luchtverkeersleiding en Apron Control en het goed van elkaar weten hoe er gewerkt wordt. Begrip voor elkaars werksituatie, duidelijke afspraken en waar nodig een herbevestiging van gemaakte afspraken, kan een voorval als dit wellicht in de toekomst voorkomen.
Inmiddels is het initiatief genomen tot een nauwere samenwerking tussen de safety medewerkers betrokken bij Apron Control en de safety experts van LVNL. Deze samenwerking heeft onder andere tot doel samen te leren van voorvallen en het gezamenlijk identificeren van risico’s, zodat de veiligheid verder kan worden verbeterd.
Classificatie: ernstig incident