Melding
Op zondagmiddag 28 februari 2016 heeft op Amsterdam Airport Schiphol een zogeheten runway incursion plaatsgevonden. Dit voorval ontstond omdat een trekker, die een vliegtuig sleepte vanaf Schiphol-Oost naar Schiphol-Centrum de Aalsmeerbaan (36R) overstak, terwijl een vliegtuig naderde om op deze baan te landen. De baanverkeersleider heeft het naderende vliegtuig geïnstrueerd de nadering af te breken en een doorstart te maken. Het vliegtuig is daarna veilig geland. LVNL heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid en doet zelf onderzoek naar dit voorval.
Runway incursion
Een runway incursion is iedere gebeurtenis op een luchthaven waarbij een vliegtuig, voertuig of persoon zich onbedoeld in de beschermde zone van de baan bevindt, die wordt gebruikt voor starts of landingen van vliegtuigen.
Voorvallenonderzoek
De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.
Situatiebeschrijving en resultaten onderzoek
Trekker onderweg
De trekker is met een Boeing 787 onderweg van het M-platform op Schiphol-Oost naar de F-pier op Schiphol-Centrum. Deze sleepcombinatie moet daarbij twee banen oversteken, de Oostbaan (04/22) en de Aalsmeerbaan (18L/36R). Beide banen zijn op dat moment door de luchthaven aan de luchtverkeersleiding ter beschikking gesteld, de Aalsmeerbaan sinds ongeveer een kwartier en de Oostbaan ruim vier uur.
De trekkerbestuurder heeft in eerste instantie via de radio contact met apron control (medewerker van Amsterdam Airport Schiphol). Vóór de kruising van de Oostbaan neemt de trekkerchauffeur - conform de procedure voor het kruisen van banen die aan de luchtverkeersleiding ter beschikking zijn gesteld - contact op met de torenassistent (medewerker van Luchtverkeersleiding Nederland).
De torenassistent krijgt van de baanverkeersleider toestemming voor het laten kruisen van de Oostbaan via rijbaan G4. De assistent geeft deze toestemming door aan de trekkerbestuurder. De bestuurder schakelt na de kruising weer conform de procedure terug naar de radiofrequentie van apron control. De sleepcombinatie rijdt daarna verder via rijbaan G4, om later via rijbaan E3 bij de Aalsmeerbaan aan te komen.
Naderend vliegtuig Aalsmeerbaan
Inmiddels heeft een Embraer 190 opgeroepen bij de baanverkeersleider van de Aalsmeerbaan. De baanverkeersleider geeft de Embraer de landingsklaring als die ongeveer vier kilometer van de baandrempel vliegt.
Trekker rijdt Aalsmeerbaan op, Embraer maakt doorstart
De torenassistent volgt de sleepcombinatie op rijbaan G4 en E3 en verwacht dat de chauffeur volgens de procedures oproept vóór het kruisen van de Aalsmeerbaan. Dit gebeurt niet omdat de apron controller de chauffeur niet laat overschakelen naar de frequentie van de assistent.
Op het moment dat de trekker de ontstoken stopbar bij rijbaan E3 passeert geeft de assistent aan de chauffeur de instructie om te wachten. Er komt geen reactie en de sleepcombinatie rijdt door.
De assistent heeft kort daarvoor met de baanverkeersleider overlegd over een geschikt moment om de baan te kunnen kruisen. De baanverkeersleider is zich daarom al bewust van de sleepcombinatie. Vervolgens geeft de baanverkeersleider direct nadat duidelijk is dat de sleepcombinatie de baan oprijdt instructie aan de naderende Embraer om de nadering af te breken en een doorstart te maken.
De vliegers volgen deze instructie meteen op. De sleepcombinatie rijdt door en verlaat de baan weer. De Embraer vliegt al klimmend op ongeveer 1200 voet (ruim 365 meter) hoogte achter de sleep langs.
De Embraer is ruim tien minuten daarna veilig geland.
Toestemming voor kruisen
De procedure voor het kruisen van banen die aan de verkeersleiding ter beschikking zijn gesteld schrijft voor dat de apron controller - net als bij het naderen van de kruising van de Oostbaan - vóór het kruisen van Aalsmeerbaan bij de trekkerbestuurder moet aangeven dat deze contact moet opnemen met de torenassistent. Dit gebeurt echter niet; de apron controller is in de veronderstelling dat de Aalsmeerbaan niet aan de verkeersleiding beschikbaar is gesteld en geeft de chauffeur zelf toestemming de baan te kruisen.
In de situatie waarbij een baan niet aan de verkeersleiding beschikbaar is gesteld is het geven van toestemming aan sleeptrekkers voor het kruisen van banen namelijk gedelegeerd aan apron control.
Stopbar en knipperlampen
Bij oprit E3 naar de Aalsmeerbaan is een stopbar geïnstalleerd. Een stopbar mag nooit worden gepasseerd als deze ontstoken is. Daarnaast staan bij rijbaan E3 ook knipperlampen (runway guard lights, ook wel ‘wig-wags’ genoemd) die vliegers en chauffeurs waarschuwen dat ze een actieve baan naderen. De trekkerbestuurder heeft niet opgemerkt dat de stopbar en de waarschuwingslampen aan stonden en is doorgereden, de Aalsmeerbaan op.
Geconstateerd is dat de sleepcombinatie de Aalsmeerbaan is opgereden, omdat:
- De apron controller toestemming aan de trekkerchauffeur heeft gegeven de Aalsmeerbaan te kruisen;
- De bestuurder niet voor de ontstoken stopbar en waarschuwingslampen is gestopt.
Classificatie: significant incident
Opvolging
Naar aanleiding van onderzoek door Luchtverkeersleiding Nederland en Amsterdam Airport Schiphol is de procedure voor het kruisen van banen gewijzigd.
Met de procedurewijziging worden alle baankruisingen door sleepverkeer door de torenassistent afgehandeld en niet meer gedeeltelijk gedelegeerd aan apron control. Er is daarmee voor het kruisen van banen geen onderscheid meer tussen banen die wel of niet beschikbaar zijn gesteld aan de verkeersleiding. Dit voorkomt verwarring, waardoor een voorval zoals hierboven is beschreven niet langer kan ontstaan.
Runway Incursion Alerting System Schiphol
LVNL beschikt over een Runway Incursion Alerting System Schiphol (RIASS). Dit is een veiligheidsvangnet in het systeem van de torenverkeersleiding. Het waarschuwt bij mogelijk gevaar voor een conflict tussen vliegtuigen en voertuigen en tussen vliegtuigen onderling op start- en landingsbanen en de bijbehorende op- en afritten. RIASS heeft voor dit voorval een alarm gegenereerd, twee seconden voordat de baanverkeersleider het vliegtuig dat naderde voor de Aalsmeerbaan instructie gaf een doorstart te maken.