Melding
Op woensdag 31 mei 2017 heeft op Amsterdam Airport Schiphol een zogeheten runway incursion plaatsgevonden op de Polderbaan. Dit voorval ontstond doordat een vliegtuig een startklaring kreeg, terwijl de vogelwacht de betreffende startbaan nog niet had verlaten. LVNL heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid en doet zelf onderzoek naar dit voorval.
Runway incursion
Een runway incursion is iedere gebeurtenis op een luchthaven waarbij een vliegtuig, voertuig of persoon zich onbedoeld in de beschermde zone van de baan bevindt, die wordt gebruikt voor starts of landingen van vliegtuigen.
Voorvallenonderzoek
De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.
Situatie
Het voorval is ontstaan doordat een startklaring is gegeven aan een vliegtuig van het type Bombardier Regional Jet (CRJ9), terwijl de vogelwacht een baaninspectie uitvoerde. De verkeersleider was zich op dat moment niet bewust van de aanwezigheid van de vogelwacht op de Polderbaan. Kort na het geven van de startklaring meldde de vogelwacht op de baanfrequentie dat hij zich op de baan bevond. De luchtverkeersleider heeft vervolgens onmiddellijk de startklaring van de Bombardier ingetrokken. De Bombardier is nadat de vogelwacht de baan had verlaten zonder vertraging van Schiphol vertrokken.
Onderzoek
Een Bombardier taxiet naar de Polderbaan voor vertrek. Een historisch watervliegtuig van het type Catalina kruist het lokale verkeersleidingsgebied - control zone - van Schiphol, vanuit het noordwesten richting het IJmeer. De vogelwacht van Schiphol rijdt in de buurt van de Polderbaan.
De torenverkeersleider heeft contact met de Catalina en besluit dit toestel via Toren-West en Toren-Centrum te laten vliegen op weg naar het IJmeer. Door deze route is de verstoring van de vliegroute van de Catalina op het overige Schiphol-verkeer het kleinst. Hierover vindt coördinatie plaats tussen Toren-West, Toren-Centrum en de naderingsverkeersleiding.
Vogelwacht krijgt toestemming voor baancheck
Omdat het verkeersbeeld vrij rustig is en het bijna tijd is voor de vogelwacht om de geplande reguliere baancheck uit te voeren wordt de vogelwacht door de Toren-West crew geïnformeerd dat er ruimte gaat ontstaan voor het uitvoeren van deze reguliere baancheck. De vogelwacht bevindt zich op dat moment nog op de randweg van de Polderbaan.
Tijdens de coördinatie tussen Toren-West, Toren-Centrum en de naderingsverkeersleiding over de vliegroute van de Catalina krijgt de vogelwacht van de grondverkeersleider toestemming om de Polderbaan op te rijden via oprit V4, de torenverkeersleider heeft deze toestemming niet gehoord. De baan-bezetstrip is niet gebruikt door de torencrew, dit is een visueel hulpmiddel waarmee de torencrew niet alleen kan zien dat de baan bezet is, maar ook hoeveel voertuigen zich op de baan bevinden. Daarnaast is het baan-bezetsignaal, een akoestisch hulpmiddel bij een bezette baan, niet aangezet.
Bombardier krijgt taxi-instructies
De taxiënde Bombardier neemt contact op met de grondverkeersleider en krijgt opdracht om te taxiën naar oprit V4 en wordt geïnformeerd dat er een baancheck plaatsvindt. De torenverkeersleider besluit even later om de Bombardier naar oprit V3 te laten taxiën, zodat er geen potentieel conflict kan ontstaan tussen de geplande start van de Bombardier en de route van de Catalina. De grondverkeersleider wijzigt de taxi-instructie van de Bombardier naar oprit V3. Bij het naderen van V3 wordt de Bombardier overgezet naar de frequentie van de torenverkeersleider.
Bombardier krijgt startklaring
De torenverkeersleider geeft de Bombardier instructie de Polderbaan op te rijden en zodra hij op de baan is te wachten. Dit om te zien of de route van de overvliegende Catalina voldoende vrij is van de vertrekroute van de Bombardier. Als blijkt dat de routes vrij lopen van elkaar, geeft de torenverkeersleider een startklaring aan de Bombardier.
Startklaring Bombardier ingetrokken
De vogelwacht rijdt op dat moment in noordelijke richting en is halverwege de Polderbaan. Aangezien de vogelwacht meeluistert op de frequentie van de torenverkeersleider, hoort deze dat een toestel een startklaring krijgt. De vogelwacht geeft direct aan de grondverkeersleider door dat hij zich op de baan bevindt. Hierop wordt door de torenverkeersleider direct de aan de Bombardier gegeven startklaring ingetrokken. De Bombardier heeft de start nog niet aangevangen en de gezagvoerder bevestigt de ingetrokken instructie.
Bombardier vertrekt
Nadat de vogelwacht de baancheck heeft voltooid en vrij is van de baan krijgt de Bombardier alsnog toestemming om te vertrekken. De vlucht vertrekt zonder problemen.
LVNL beschikt over een Runway Incursion Alerting System Schiphol (RIASS). RIASS heeft voor dit voorval geen waarschuwing gegenereerd, omdat de Bombardier de start nog niet had aangevangen en dus nog niet voldoende snelheid had om RIASS te doen afgaan.
De afstand tot de vogelwacht was circa twee kilometer. Er was dan ook geen sprake van botsingsgevaar.
Conclusie
De torencrew was zich tijdens het geven van de startklaring aan de Bombardier niet bewust van de aanwezigheid van de vogelwacht op de Polderbaan. De torencrew heeft geen gebruik gemaakt van de baan-bezetstrip. Daardoor werd ook geen gebruik gemaakt van het baan-bezetsignaal.
Direct na de constatering dat de vogelwacht zich op de baan bevond zijn corrigerende instructies gegeven aan de Bombardier. Er is geen botsingsgevaar geweest.
Opvolging naar aanleiding van het onderzoek
Uit het veiligheidsonderzoek blijkt dat de baan-bezetstrip werkwijze niet sluitend is. Na onderzoek is besloten dat de baan-bezetstrip verplicht wordt gesteld voor zowel Toren-Centrum als Toren-West.
Ook zal aandacht worden besteed aan het feit dat een goede alertheid en samenwerking, ook op rustiger momenten, van groot belang is.
Classificatie: major incident