Melding
Op maandag 11 december zijn twee vliegtuigen elkaar dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven. Het voorval vindt plaats tussen een vliegtuig vertrekkend van Schiphol en een vlucht met bestemming Schiphol. De situatie ontstaat doordat in één van beide vliegtuigen de hoogtemeter anders is ingesteld dan in de fase waarin de vlucht zich bevindt gebruikelijk is.
LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Verlies van afstand
De horizontale of verticale afstand tussen vliegtuigen tijdens de vlucht wordt aangeduid als ‘separatie’. De minimale separatie is bedoeld om het verkeer veilig te laten verlopen en daarbij de capaciteit van het luchtruim optimaal te kunnen benutten. De luchtverkeersleiding is verantwoordelijk voor het handhaven van de minimale onderlinge separatie tussen verkeersvliegtuigen die zich in het onder hen vallende verkeersgebied bevinden. Wanneer twee vliegtuigen ondanks de separatieminima te dicht bij elkaar komen is er sprake van een separatieonderschrijding.
De criteria voor de minimale separatie zijn zodanig ontworpen dat er voldoende tijd is om het verlies van de minimale afstand of hoogte te herstellen. Een verkeersleider doorloopt in korte tijd een aantal stappen:
- Detecteren van het afstandsverlies;
- Een inschatting maken van een effectieve oplossing;
- Communiceren van deze oplossing door instructies (hoogte, richting, snelheid) naar de vlieger(s);
- Monitoren van het opvolgen van deze instructies door de vlieger(s) om zo snel mogelijk de benodigde afstand of hoogte te herstellen.
Voorvallenonderzoek
De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.
Hoogtemeter en instellingen
De aanwijzing van een hoogtemeter varieert met luchtdrukverschillen en luchtdruk verschilt per locatie. Een piloot moet tijdens diverse fasen van een vlucht de hoogtemeter op de afgesproken luchtdruk instellen. Daarover zijn wereldwijd afspraken vastgelegd.
In de buurt van een luchthaven is behalve de separatie tussen vliegtuigen ook de afstand van vliegtuigen ten opzichte van de grond en obstakels van belang. Daarom wordt door vertrekkende en binnenkomende vluchten de hoogtemeter ingesteld op de lokale luchtdruk (QNH). De lokale luchtdruk wordt doorgegeven door de luchtverkeersleiding
Op grotere hoogte is alleen de separatie tussen vliegtuigen van belang. Daar wordt de hoogtemeter ingesteld op de standaardluchtdruk (QNE); 1013 hectopascal. Dit is wereldwijd de standaardprocedure. Daarmee wordt zeker gesteld dat alle vliegtuigen dezelfde hoogtemeterinstelling hanteren, zodat de onderlinge separatie wordt gehandhaafd.
De standaardprocedure voor een vliegtuig dat vertrekt vanaf Schiphol schrijft voor dat een vliegtuig klimt naar een hoogte van FL060 (ruim 1.800 meter) en dat op 3.000 voet (ruim 900 meter) de hoogtemeter wordt ingesteld op de standaardluchtdruk. Vanaf dat moment wordt de hoogte uitgedrukt in flight levels (FL), waarbij 10 flight levels gelijk is aan 1.000 voet (ruim 300 meter).
Situatie en onderzoek
Het vertrekkende vliegtuig, een Embraer 170, is gestart van de Buitenveldertbaan richting het oosten. Het naderende vliegtuig, een Boeing 737, komt vanuit het noordoosten voor een nadering naar de Aalsmeerbaan in noordelijke richting. Op het moment van het voorval is de lokale luchtdruk op Schiphol laag, 983 hPa.
De Embraer is vertrokken met de juiste instelling van de hoogtemeter (lokale luchtdruk). De crew schakelt later dan op de voorgeschreven hoogte van 3.000 voet over op de standaard luchtdruk,. Dit is mede het gevolg van turbulentie, waardoor de piloten enigszins zijn afgeleid.
Hierdoor komt de Embraer hoger uit dan de voorgeschreven hoogte van FL060 (FL060 = ruim 1.800 meter). Dit gebeurt op het moment dat de Boeing op FL070 (ruim 2.100 meter) vliegt. De verkeersleider merkt dit direct op en geeft een koersinstructie aan de Boeing.
Minimale afstand
De minimale afstand is 1,2 nautische mijl (ruim 2,2 kilometer) horizontaal en 200 voet (circa 60 meter) verticaal. De separatienorm is in deze fase van de vlucht 3 nautische mijl (circa 5,5 kilometer) horizontaal of 1.000 voet (ruim 300 meter) verticaal.
TCAS alert
In de cockpit van de Boeing klinkt op het moment dat de verkeersleiding een koersinstructie geeft een TCAS alert. In dit geval betreft het een waarschuwing om te gaan klimmen. Een TCAS-waarschuwing heeft voorrang boven een instructie van de verkeersleiding en daarom voert de Boeing de kliminstructie uit. Hierdoor blijft de Boeing hoger vliegen dan de Embraer. De Boeing vliegt achter de Embraer langs.
Op hetzelfde moment klinkt ook in de cockpit van de Embraer een TCAS-alert, in dit geval om te dalen. De Embraer voert de TCAS-instructie niet tijdig uit, door een verkeerde handeling in de cockpit.
De betrokken luchtvaartmaatschappij heeft dit voorval ook onderzocht en heeft maatregelen genomen om verkeerde instellingen van de luchtdruk en verkeerde handelingen met betrekking tot TCAS in de toekomst te voorkomen.
Classificatie: serious incident