Melding
Op maandag 28 januari zijn twee vliegtuigen elkaar, tijdens de parallelle nadering op de Zwanenburgbaan (36C) en Aalsmeerbaan (36R) voor Amsterdam Airport Schiphol, dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven.
LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Verlies van afstand
De horizontale of verticale afstand tussen vliegtuigen tijdens de vlucht wordt aangeduid als ‘separatie’. De minimale separatie is bedoeld om het verkeer veilig te laten verlopen en daarbij de capaciteit van het luchtruim optimaal te kunnen benutten. De luchtverkeersleiding is verantwoordelijk voor het handhaven van de minimale onderlinge separatie tussen verkeersvliegtuigen die zich in het onder hen vallende verkeersgebied bevinden. Wanneer twee vliegtuigen ondanks de separatieminima te dicht bij elkaar komen is er sprake van een separatieonderschrijding.
De criteria voor de minimale separatie zijn zodanig ontworpen dat er voldoende tijd is om het verlies van de minimale afstand of hoogte te herstellen. Een verkeersleider doorloopt in korte tijd een aantal stappen:
- Detecteren van het afstandsverlies;
- Een inschatting maken van een effectieve oplossing;
- Communiceren van deze oplossing door instructies (hoogte, richting, snelheid) naar de vlieger(s);
- Monitoren van het opvolgen van deze instructies door de vlieger(s) om zo snel mogelijk de benodigde afstand of hoogte te herstellen.
Voorvallenonderzoek
De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.
Situatiebeschrijving
Een vliegtuig van het type Boeing 737-800 nadert vanuit noord westelijke richting om te landen op de Zwanenburgbaan. Het toestel vliegt op 1,2 kilometer (4.000 voet) hoogte. Vanuit oostelijke richting nadert een vliegtuig van het type Embraer 175 om te landen op de Aalsmeerbaan. Dit toestel is dalend.
Er zijn twee naderingsverkeersleiders aan het werk; één voor de Aalsmeerbaan en één voor de Zwanenburgbaan.
De naderingsverkeersleider voor de Aalsmeerbaan instrueert de Embraer volgens de vastgestelde procedure voor deze baancombinatie om te dalen naar 900 meter (3.000 voet). De piloot van de Embraer bevestigt deze instructie. De Boeing vliegt reeds op 1,2 kilometer (4.000 voet) hoogte, zoals geïnstrueerd door de naderingsverkeersleider voor de Zwanenburgbaan, conform de procedure voor deze baancombinatie. De Embraer daalt echter minder snel dan verwacht. Op het moment van indraaien om het Instrument Landing Systeem (ILS) voor de eindnadering voor de verschillende landingsbanen te onderscheppen is er hierdoor minder verticale afstand tussen de twee vliegtuigen dan de norm van 300 meter (1.000 voet).
Beide naderingsverkeersleiders, die naast elkaar zitten, hebben de piloten van de Embraer en de Boeing niet specifiek over de parallelle operatie en over de aanwezigheid van het andere vliegtuig in hun nabijheid geïnformeerd. De piloten van beide vliegtuigen hebben niets bijzonders opgemerkt tijdens de naderingen. Beide vliegtuigen landen veilig.
Minimale afstand
Het moment waarop het verlies van afstand ontstaat is het moment dat de Embraer nog dalend is naar de opgedragen hoogte van 900 meter (3.000 voet) en de Boeing al op de opgedragen hoogte van 1,2 kilometer (4.000 voet) vliegt.
De minimale afstand tussen beide vliegtuigen is circa 3 kilometer (1,7 nautische mijl) horizontaal en ruim 180 meter (600 voet) verticaal. De separatienorm is, in de fase van de nadering waarin de vluchten zich op dat moment bevinden, 5,5 kilometer (3 nautische mijl) horizontaal of 300 meter (1.000 voet) verticaal. Deze norm geldt tot het moment dat beide vliegtuigen gestabiliseerd zijn op dat deel van het Instrument Landing Systeem dat zorg draagt voor de ideale koersgeleiding (localizer). Beiden vliegtuigen waren kort na het moment van de minimale separatie gestabiliseerd op het landingssysteem.
Conclusies van het onderzoek en vervolgacties
Het voorval was het gevolg van de inschatting van het verticale vliegprofiel van de Embraer door de naderingsverkeersleider. Het vliegtuig daalde minder snel dan verwacht. Omdat de Embraer nog dalend was op het moment dat gesignaleerd werd dat het vliegtuig minder snel daalde dan verwacht, zijn er geen corrigerende instructies gegeven.
Op basis van dit voorval en een aantal vergelijkbare voorvallen heeft LVNL een intern onderzoek uitgevoerd om alle onderliggende oorzaken van voorvallen rondom parallel naderen op Schiphol diepgaand te analyseren. De uitkomsten van dit onderzoek hebben geleid tot het doorvoeren van een aantal verbeterpunten zoals extra aandacht voor de specifieke procedures voor parallel naderen bij zowel luchtverkeersleiders als piloten, het onderzoeken van technologische mogelijkheden ter verdere ondersteuning van luchtverkeersleiders en het beter monitoren van de parallelle operatie om hiervan te leren.
Classificatie: serious incident