Melding
Op dinsdag 5 februari zijn twee vliegtuigen elkaar dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven. De vliegtuigen bevonden zich beide in het plaatselijk verkeersleidingsgebied van Rotterdam The Hague Airport. LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Verlies van afstand
De horizontale of verticale afstand tussen vliegtuigen tijdens de vlucht wordt aangeduid als ‘separatie’. De minimale separatie is bedoeld om het verkeer veilig te laten verlopen en daarbij de capaciteit van het luchtruim optimaal te kunnen benutten. De luchtverkeersleiding is verantwoordelijk voor het handhaven van de minimale onderlinge separatie tussen verkeersvliegtuigen die zich in het onder hen vallende verkeersgebied bevinden. Wanneer twee vliegtuigen ondanks de separatieminima te dicht bij elkaar komen is er sprake van een separatieonderschrijding.
De criteria voor de minimale separatie zijn zodanig ontworpen dat er voldoende tijd is om het verlies van de minimale afstand of hoogte te herstellen. Een verkeersleider doorloopt in korte tijd een aantal stappen:
- Detecteren van het afstandsverlies;
- Een inschatting maken van een effectieve oplossing;
- Communiceren van deze oplossing door instructies (hoogte, richting, snelheid) naar de vlieger(s);
- Monitoren van het opvolgen van deze instructies door de vlieger(s) om zo snel mogelijk de benodigde afstand of hoogte te herstellen.
Voorvallenonderzoek
De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.
Situatiebeschrijving
Een lesvliegtuig van het type S22T voert een oefennadering uit op baan 24 van vliegveld Rotterdam. Bij een dergelijke beweging oefent een piloot de naderingsprocedures en voorbereiding van de landing, zonder daadwerkelijk te landen. Na de oefennadering krijgt het lesvliegtuig instructie van de torenverkeersleider Rotterdam om te klimmen naar 2.000 voet (ruim 600 meter) hoogte, de richting van de landingsbaan volgend.
Daarna krijgt een privévliegtuig van het type M20P de instructie van de torenverkeersleider om startbaan 24 op te rijden en daar te wachten. Dit privévliegtuig wil in zuidwestelijke richting vertrekken. De torenverkeersleider en de naderingsverkeersleider Rotterdam hebben ondertussen via de intercom contact gehad over beide vliegtuigen, waarbij afgesproken is dat het privévliegtuig mag starten als het lesvliegtuig voldoende op afstand is. De torenverkeersleider geeft het lesvliegtuig de instructie linksaf te draaien naar het punt ROT. Het vliegtuig herhaalt deze instructie en buigt af naar links. Nadat de torenverkeersleider heeft vastgesteld dat het lesvliegtuig naar links draait, krijgt het privévliegtuig toestemming te starten en wordt het lesvliegtuig overgedragen aan de naderingsverkeersleider.
Het lesvliegtuig vliegt echter niet naar punt ROT, maar draait verder door naar links. Het privévliegtuig is inmiddels gestart. De naderingsverkeersleider, die op dit moment het lesvliegtuig begeleidt, ziet op de radar dat het lesvliegtuig niet in de richting van punt ROT vliegt maar in een 360 graden bocht terug naar het vliegveld. De verkeersleider vraagt bij het lesvliegtuig om bevestiging van de route, waarop de piloot aangeeft dat hij inderdaad niet naar punt ROT vliegt. Daarop geeft de naderingsverkeersleider de instructie om onmiddellijk (‘avoiding action’) een noordoostelijke koers te gaan vliegen. Na deze instructie een tweede maal te hebben gegeven, wordt hij uitgevoerd.
Ondertussen vraagt de naderingsverkeersleider aan de torenverkeersleider het vertrekkende privévliegtuig niet hoger dan 1.000 voet (ruim 300 meter) te laten klimmen. Omdat het lesvliegtuig zich op 2.000 voet bevindt, zou hiermee de minimale benodigde afstand tussen beide vliegtuigen gewaarborgd zijn. Het privévliegtuig bevindt zich op het moment van instructie van de torenverkeersleider echter al op 1.200 voet en klimt door tot 2.000 voet. Op het moment dat de torenverkeersleider dit detecteert, draait het lesvliegtuig al naar de door de naderingsverkeersleider opgegeven koers en nam de onderlinge afstand tussen beide vliegtuigen weer toe. Beide vliegtuigen mogen verder hun weg vervolgen.
Minimale afstand
De minimale afstand tussen het lesvliegtuig en het privévliegtuig was 1,53 nautische mijlen (ruim 2.800 meter) horizontaal en 500 voet (circa 150 meter) verticaal.
Onderzoeksresultaat
Doordat het lesvliegtuig een andere route vloog dan opgedragen was, kwam het terug bij het vliegveld in plaats van in zuidelijke richting te vliegen. De piloot van het lesvliegtuig heeft verklaard dat deze verkeerde route ontstond door het verkeerd programmeren van het navigatiesysteem van het lesvliegtuig. Het navigatiesysteem is ingesteld om bij het naderen van een punt (in dit geval ROT) door te sturen naar het volgende punt op de route (in dit geval vliegveld Rotterdam). Doordat ROT dicht bij het vliegveld ligt, stuurde de autopilot het vliegtuig na de oefennadering direct door naar vliegveld Rotterdam.
Er was tijdens het voorval sprake van laaghangende bewolking op 600 voet (ongeveer 200 meter) hoogte. Hierdoor kon de torenverkeersleider beide vliegtuigen niet meer visueel waarnemen nadat ze in de wolken waren geklommen. In dat geval zijn grotere onderlinge afstanden tussen vliegverkeer vereist dan bij goed zicht, waarin de torenverkeersleider het verkeer visueel controleert. Deze grotere afstand was nog niet gewaarborgd op het moment dat het privévliegtuig startte. Door de koersinstructie van de naderingsverkeersleider aan het lesvliegtuig werd dit opgelost.
Dat het lesvliegtuig in de wolken vloog, zorgde er ook voor dat de piloot geen referentie had van zijn positie en zich niet realiseerde dat de gevlogen route niet correct was. De piloot van het lesvliegtuig voerde de koersinstructie van de naderingsverkeersleider in eerste instantie in de automatische piloot in. De naderingsverkeersleider gaf de instructie een tweede keer, waarop de piloot het vliegtuig handmatig stuurde en de instructie versneld werd uitgevoerd.
De torenverkeersleider gaf de instructie om niet hoger dan 1.000 voet te vliegen op het moment dat het vliegtuig al op 1.200 voet vloog. De piloot van het privévliegtuig heeft later verklaard dat, door een nieuwe motor in het vliegtuig, het klimvermogen van het vliegtuig in de start zo groot was, dat het niet mogelijk was deze klim te onderbreken op 1.000 voet. Dit resulteerde erin dat het vliegtuig door klom tot 2.000 voet.
Conclusie
Het voorval was het gevolg van het afwijken van de geïnstrueerde route door het lesvliegtuig. De piloot van het lesvliegtuig heeft aangegeven dat het navigatiesysteem verkeerd was geprogrammeerd en daardoor de verkeerde koers werd gevlogen.
De torenverkeersleider had ondertussen een privévliegtuig instructie gegeven te vertrekken, maar kon door laaghangende bewolking beide vliegtuigen niet meer visueel waarnemen toen ze in de wolken vlogen. Hierdoor kon het verkeer niet op zicht worden gecontroleerd en waren grotere onderlinge afstanden vereist dan op dat moment gewaarborgd waren.
De radarverkeersleider heeft het voorval onderkend, een koersinstructie gegeven aan het lesvliegtuig en de torenverkeersleider gevraagd het vertrekkende vliegtuig niet verder te laten klimmen. Doordat de koersinstructie aan het lesvliegtuig pas na herhaling werd uitgevoerd en de hoogte instructie aan het privévliegtuig niet kon worden opgevolgd, nam de onderlinge afstand tussen beide vliegtuigen eerst af voordat de minimaal voorgeschreven onderlinge afstand werd bereikt.
Classificatie: significant incident