Melding
Op dinsdag 5 februari zijn twee vliegtuigen elkaar, tijdens de parallelle nadering op de Zwanenburgbaan (18C) en Polderbaan (18R) voor Amsterdam Airport Schiphol, dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven.
LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Verlies van afstand
De horizontale of verticale afstand tussen vliegtuigen tijdens de vlucht wordt aangeduid als ‘separatie’. De minimale separatie is bedoeld om het verkeer veilig te laten verlopen en daarbij de capaciteit van het luchtruim optimaal te kunnen benutten. De luchtverkeersleiding is verantwoordelijk voor het handhaven van de minimale onderlinge separatie tussen verkeersvliegtuigen die zich in het onder hen vallende verkeersgebied bevinden. Wanneer twee vliegtuigen ondanks de separatieminima te dicht bij elkaar komen is er sprake van een separatieonderschrijding.
De criteria voor de minimale separatie zijn zodanig ontworpen dat er voldoende tijd is om het verlies van de minimale afstand of hoogte te herstellen. Een verkeersleider doorloopt in korte tijd een aantal stappen:
- Detecteren van het afstandsverlies;
- Een inschatting maken van een effectieve oplossing;
- Communiceren van deze oplossing door instructies (hoogte, richting, snelheid) naar de vlieger(s);
- Monitoren van het opvolgen van deze instructies door de vlieger(s) om zo snel mogelijk de benodigde afstand of hoogte te herstellen.
Voorvallenonderzoek
De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.
Situatiebeschrijving
Een vliegtuig van het type Boeing 747-800 nadert vanuit noordwestelijke richting om te landen op de Polderbaan. Vanuit oostelijke richting nadert een vliegtuig van het type Embraer 175 om te landen op de Zwanenburgbaan. Beide toestellen zijn dalend.
Er zijn twee naderingsverkeersleiders aan het werk; één voor de Polderbaan en één voor de Zwanenburgbaan
De naderingsverkeersleider voor de Polderbaan instrueert de Boeing om te dalen naar 600 meter (2.000 voet). De piloot van de Boeing bevestigt deze instructie. De Embraer wordt geïnstrueerd te dalen naar 900 meter (3.000 voet) door de naderingsverkeersleider voor de Zwanenburgbaan. Dit zijn beide instructies volgens de vastgestelde procedure voor deze baancombinatie. De Boeing krijgt instructies voor een wat kortere route richting de eindnadering. Hierdoor is het toestel nog dalend naar 600 meter (2.000 voet) op het moment van indraaien van het toestel om het Instrument Landing Systeem (ILS) voor de eindnadering te onderscheppen. De Embraer heeft op dat moment het Instrument Landing Systeem voor de eindnadering al onderschept en vliegt op een hoogte van van 900 meter (3.000 voet). Hierdoor is de verticale afstand tussen de vliegtuigen niet groot genoeg en wordt de minimaal benodigde verticale separatie van 300 meter (1.000 voet) niet gerealiseerd.
De piloten van beide vliegtuigen hebben niets bijzonders opgemerkt tijdens de naderingen.
Beide vliegtuigen landen veilig.
Minimale afstand
Het moment waarop het verlies van afstand ontstaat is het moment dat de Embraer op 900 meter (3.000 voet) de eindnadering onderschept terwijl de Boeing nog dalend is naar 600 meter (2.000 voet) en nog niet op het Instrument Landingssysteem is ingeschakeld.
De minimale afstand tussen beide vliegtuigen is 3,4 kilometer (1,9 nautische mijl) horizontaal en ruim 180 meter (600 voet) verticaal. De separatienorm is in de fase van de nadering waarin de vluchten zich op dat moment bevinden 5,5 kilometer (3 nautische mijl) horizontaal of 300 meter (1.000 voet) verticaal. Deze norm geldt tot het moment dat beide vliegtuigen gestabiliseerd zijn op dat deel van het Instrument Landing Systeem dat zorg draagt voor de ideale koersgeleiding (localizer).Beiden vliegtuigen waren kort na het moment van de minimale separatie gestabiliseerd op het landingssysteem.
Conclusies van het onderzoek en vervolgacties
Het voorval was het gevolg van een miscommunicatie tussen beide naderingsverkeersleiders. Omdat de Boeing nog dalend was op het moment dat gesignaleerd werd dat de verticale afstand tussen de vliegtuigen niet groot genoeg was, zijn er geen corrigerende instructies gegeven.
Op basis van dit voorval en een aantal vergelijkbare voorvallen heeft LVNL een intern onderzoek uitgevoerd om alle onderliggende oorzaken van voorvallen rondom parallel naderen op Schiphol diepgaand te analyseren. De uitkomsten van dit onderzoek hebben geleid tot het doorvoeren van een aantal verbeterpunten zoals extra aandacht voor de specifieke procedures voor parallel naderen bij zowel luchtverkeersleiders als piloten, het onderzoeken van technologische mogelijkheden ter verdere ondersteuning van luchtverkeersleiders en het beter monitoren van de parallelle operatie om hiervan te leren.
Classificatie: serious incident