Op dinsdag 2 juli zijn twee vliegtuigen elkaar, tijdens de parallelle nadering op de Zwanenburgbaan (36C) en Aalsmeerbaan (36R) voor Amsterdam Airport Schiphol, dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven. LVNL heeft zelf onderzoek gedaan naar dit voorval en heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Situatiebeschrijving
Een vliegtuig van het type Airbus A330-300 vliegt vanuit westelijke richting om te landen op de Zwanenburgbaan. Vanuit oostelijke richting komt een vliegtuig van het type Embraer 175 om te landen op de Aalsmeerbaan. Beide toestellen zijn aan het dalen.
Er zijn twee naderingsverkeersleiders aan het werk; één voor de Zwanenburgbaan en één voor de Aalsmeerbaan. De naderingsverkeersleider geeft de Airbus de opdracht om op een hoogte van 1200 meter (4.000 voet) het Instrument Landing Systeem (ILS) te onderscheppen voor een landing op de Zwanenburgbaan. De Airbus voert deze opdracht volgens de instructie uit. De Embraer vliegt op een hoogte van 900 meter (3.000 voet) en krijgt de instructie van de andere naderingsverkeersleider om de ILS van de Aalsmeerbaan te onderscheppen. Volgens de procedure die in deze situatie wordt gevolgd, is er voldoende afstand in hoogte (verticale separatie) tussen de beide toestellen (300 meter/1000 voet).
De naderingsverkeersleider van de Aalsmeerbaan merkt op dat de Embraer de ILS van de Aalsmeerbaan niet onderschept. Daarom geeft de verkeerleider een instructie voor een rechterbocht naar een noord noordoostelijke koers om de ILS van de andere kant te onderscheppen. Eerst komt er geen reactie van de piloot op deze instructie. De naderingsverkeersleider herhaalt de instructie waarop de piloot van de Embraer antwoordt en de koerscorrectie uitvoert. Inmiddels begint de Airbus met de daling volgens het ILS glijpad naar de Zwanenburgbaan. Omdat de Embraer dan de ILS nog niet heeft onderschept is er te weinig hoogteverschil tussen de vliegtuigen, dit heet een separatieonderschrijding. De naderingsverkeersleiders hebben contact over de situatie en spreken af hoe ze een veilige afstand tussen de vliegtuigen kunnen realiseren. Hiervoor instrueert de naderingsverkeersleider van de Aalsmeerbaan de piloot van de Embraer om naar 600 meter (2000 voet) te dalen en geeft informatie over de positie van de Airbus. De Embraer vliegt daarna op een divergerende koers weg van de Airbus. Hierna onderschept de Embraer de ILS van de Aalsmeerbaan en is er voldoende afstand tussen de vliegtuigen.
Beide vliegtuigen landen veilig.
Minimale afstand
De minimale afstand tussen beide vliegtuigen is 3,5 kilometer (1,9 nautische mijl) horizontaal en ruim 180 meter (600 voet) verticaal. De norm is in die fase van de vlucht 300 meter (1.000 voet) verticaal. Op het moment van de minimale separatie vliegt de Embraer op een divergerende koers weg van de Airbus. Beide vliegtuigen zijn kort na het moment van de minimale afstand gestabiliseerd op de ILS voor hun landingsbaan. Toen was er weer voldoende veilige afstand tussen de vliegtuigen.
Conclusies van het onderzoek en vervolgacties
Uit het onderzoek naar dit voorval is gebleken dat de piloten van de Embraer vergeten waren de naderingsmodus van de vluchtbesturingscomputer te selecteren voor het onderscheppen van de ILS. Hierdoor kon de boordcomputer van het vliegtuig de ILS niet onderscheppen. Het vliegtuig vloog door op de onderscheppingskoers. Doordat het enige tijd duurde voordat de Embraer de corrigerende koers inzette had de Airbus inmiddels de daling volgens het ILS glijpad ingezet. Hierdoor was er onvoldoende verschil in hoogte. De naderingsverkeersleider heeft de afstand tussen de toestellen hersteld door de aanvullende hoogte-instructie en informatie over de positie van de Airbus.
LVNL heeft naar aanleiding van vergelijkbare voorvallen een intern onderzoek uitgevoerd om alle onderliggende oorzaken van voorvallen rondom parallel naderen op Schiphol diepgaand te analyseren. De uitkomsten van dit onderzoek hebben geleid tot het doorvoeren van een aantal verbeterpunten zoals extra aandacht voor de specifieke procedures voor parallel naderen bij zowel luchtverkeersleiders als piloten, het onderzoeken van technologische mogelijkheden ter verdere ondersteuning van luchtverkeersleiders en het meer in detail monitoren van de parallelle operatie om hiervan te leren.
Classificatie: significant incident