Op vrijdag 6 september 2019 begint een vliegtuig op Amsterdam Airport Schiphol zijn start vanaf een taxibaan in plaats vanaf de toegewezen Zwanenburgbaan (18C) naar het zuiden. In opdracht van de luchtverkeersleiding breekt de bemanning de start af. Er was op dat moment geen conflicterend verkeer in de buurt. Het voorval is gezamenlijk onderzocht door de betrokken partijen. Dit onderzoek vond plaats vanuit het Joint Sector Integral Safety Management System (ISMS). Het voorval is door betrokken sectorpartijen gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Situatie
Een vliegtuig van het type Boeing 737-800 taxiet rond 06.00 uur (lokale tijd) naar de Zwanenburgbaan, via taxibaan C. Het is donker, het weer en zicht zijn goed en er is relatief weinig verkeer op de luchthaven. Tijdens het taxiën op taxibaan C meldt de Boeing zich klaar voor vertrek. De luchtverkeersleider geeft een startklaring om te vertrekken vanaf de Zwanenburgbaan. De bemanning van de Boeing doet een verzoek aan de luchtverkeersleider om van een intersectie gebruik te mogen maken, maar gelet op de positie van de Boeing wordt in gezamenlijk overleg besloten om van het begin van de baan (W1) te starten. Om daar te komen moet er aan het einde van taxibaan C een bocht gemaakt worden (bij punt C1) en rechtdoor gereden worden naar W1. De Boeing draait na punt C1 door in de bocht en komt op taxibaan D uit. De Boeing begint na deze bocht zonder te stoppen aan de startrol (een zogenoemde rollende start). Een collega in de toren attendeert de luchtverkeersleider op de situatie. Deze grijpt vervolgens in door de Boeing op te dragen onmiddellijk te stoppen. De Boeing breekt de start af en komt tot stilstand op taxibaan D. Er is tijdens het incident geen ander verkeer op taxibaan D en dus geen botsingsgevaar. De Boeing taxiet terug naar het begin van de Zwanenburgbaan en start zonder problemen.
Resultaten onderzoek
Dit voorval is gezamenlijk met betrokken sectorpartijen vanuit het ISMS onderzocht. De volgende resultaten zijn uit het onderzoek gekomen:
Infrastructuur
Uit het onderzoek blijkt dat er in de bocht bij punt C1 bij bemanningen verwarring over de taxirichting kan ontstaan. Bij een start vanaf de Zwanenburgbaan naar het zuiden wordt er via taxibaan D of taxibaan C getaxied. Beide middenlijnen van de taxibanen zijn voorzien van verlichting. De verlichting vanaf taxibaan C richting de Zwanenburgbaan (punt C1) is niet voorzien van middenlijnverlichting omdat dat gedeelte niet is ingericht voor omstandigheden met verminderd zicht (zoals mist). Dit creëert een donkere locatie bij punt C1. Verder is de gele middenlijn markering van taxibaan C naar de Zwanenburgbaan onderbroken bij C1. Dit is om potentiële runway incursions te voorkomen. Zodra de verlichting van de Boeing, die gebruikt wordt voor vertrek en landing, in het donker wordt aangezet bij C1 valt de gele middenlijn markering op die een bemanning van taxibaan C naar taxibaan D leidt.
Sommige eigenschappen van taxibaan D wijken af van taxibaan C, zoals de breedte, de kleur van het beton en de lichten aan de zijkant, waardoor taxibaan D voor de bemanning de indruk kan hebben gewekt de startbaan te zijn.
Toren
Gebruik van de Zwanenburgbaan als startbaan is ongebruikelijk tijdens de nacht. Als er ‘s nachts naar het zuiden wordt opgestegen is het gebruikelijk om de Kaagbaan (baan 24) te gebruiken, maar deze is op het moment van het voorval in onderhoud. Meestal wordt via taxibaan D naar het startpunt van de Zwanenburgbaan (W1) getaxied. De reden voor het taxiën via taxibaan C is dat taxibaan D in gebruik is voor landend verkeer vanaf de Polderbaan (baan 18R) om naar de gates te taxiën.
De Boeing meldt zich klaar voor vertrek en de luchtverkeersleider geeft vervolgens de startklaring aan de Boeing, terwijl deze op taxibaan C taxiet. Een luchtverkeersleider mag een startklaring geven zodra een vliegtuig meldt dat hij klaar voor vertrek is, de startbaan nadert en overig verkeer geen conflict oplevert. Aan die voorwaarden is voldaan. Die nacht zijn elf andere vliegtuigen op dezelfde manier getaxied via taxibaan C en zonder problemen gestart vanaf de Zwanenburgbaan. Dat de middenlijnverlichting en -streep van de taxibaan niet doorloopt tussen taxibaan C en de Zwanenburgbaan, was niet bekend bij de luchtverkeersleiding. In de perceptie van de verkeersleider kon er dus geen vergissing meer optreden tijdens het taxiën. Na de startklaring is de luchtverkeersleider verder gegaan met andere werkzaamheden in de toren, met de intentie de vertrekkende Boeing weer actief te observeren zodra deze aan de start op de Zwanenburgbaan begint.
Cockpit
De bemanning van de Boeing heeft gemeld klaar te zijn voor vertrek, de startklaring van de luchtverkeersleider is ontvangen en tijdens de bocht van taxibaan C naar C1 is de bemanning bezig met de voorbereidingen voor vertrek. Op dat moment wordt de aandacht verdeeld tussen binnen en buiten de cockpit. Er worden handelingen in de cockpit uitgevoerd en gelijktijdig wordt naar buiten gekeken om te navigeren en te manoeuvreren. Deze voorbereidingen worden tijdig uitgevoerd om een rollende start te kunnen uitvoeren. Een rollende start houdt in dat de Boeing de startbaan opdraait en zonder te stoppen aan de startrol begint. Dit is het beleid van de luchtvaartmaatschappij op basis van advies van Boeing.
In de meest voorkomende gevallen laat de operationele situatie het toe dat de luchtverkeersleider een vliegtuig via de direct aanliggende taxibaan naar de startbaan leidt, waarna de bemanning met één draai de startbaan op rijdt. Tijdens het voorval wordt via de buitenste taxibaan C naar de Zwanenburgbaan getaxied, waardoor er na de eerste bocht nog een stuk rechtdoor moet worden getaxied voordat de startbaan op kan worden gedraaid. Mede door de infrastructurele situatie bij punt C1 is een vergissing ontstaan, waarbij de Boeing in één draai taxibaan D op rijdt en begint met de rollende start.
Conclusie
Dit voorval komt door een samenloop van omstandigheden. De infrastructuur tussen taxibaan C en taxibaan D, ter hoogte van punt C1, geeft de bemanning van de Boeing de indruk dat ze de Zwanenburgbaan oprijden, terwijl dat in werkelijkheid taxibaan D is. De bemanning heeft een startklaring ontvangen van de luchtverkeersleider en is via de buitenste taxibaan naar de startbaan geleid. Ze komen na de draai bij C1 niet uit op de Zwanenburgbaan, maar op taxibaan D. De bemanning is op dat moment bezig met de voorbereidingen voor een rollende start waardoor de aandacht wordt verdeeld tussen handelingen in de cockpit en het navigeren en manoeuvreren door naar buiten te kijken. De luchtverkeersleider richt zich op andere werkzaamheden op de toren en merkt de draai van de Boeing naar taxibaan D in eerste instantie niet op. Zodra de Boeing op taxibaan D is, zijn de afwijkende eigenschappen van de taxibaan ten opzichte van de startbaan (belijning, kleur verlichting, etc.) niet meer sterk genoeg om het beeld van de bemanning te doorbreken dat er een start van een startbaan gaat plaatsvinden.
Tijdens de rollende start signaleert de luchtverkeersleiding dat de Boeing op de taxibaan is, in plaats van op de Zwanenburgbaan. Er wordt ingegrepen door de luchtverkeersleider en de bemanning van de Boeing breekt de start af.
Opvolging naar aanleiding van het onderzoek
Naar aanleiding van het onderzoek is vanuit het ISMS een Taskforce opgezet met deelnemers vanuit de luchtvaartmaatschappijen, de luchtverkeersleiding en de luchthaven. Vanuit de Taskforce is een aantal korte termijn maatregelen ingevoerd om het risico dat een vliegtuig start vanaf taxibaan D in plaats van de Zwanenburgbaan te mitigeren. Belangrijke maatregelen daarvoor zijn het aanpassen van de belijning bij C1 en het plaatsen van extra markeringen. Ook wordt de hotspotkaart (kaart die potentieel risicovolle locaties op Schiphol aanduidt voor piloten) uitgebreid met de locatie rond C1 en is er een NOTAM (bericht voor alle piloten) uitgegeven die om extra aandacht van de piloten vraagt. Verder worden vliegtuigen die in het donker starten van de Zwanenburgbaan voorlopig door de luchtverkeersleiding standaard via taxibaan D geleid. Deze maatregelen voorkomen dat het incident zich herhaalt. De Taskforce gaat het komende jaar aan de slag met verdere structurele maatregelen om het risico van een start van een taxibaan te mitigeren voor alle relevante startbanen op luchthaven Schiphol (de Zwanenburgbaan, Kaagbaan en Buitenveldertbaan).
Classificatie: Significant incident