Melding
Op dinsdag 24 december heeft een voorval plaatsgevonden op Rotterdam-The Hague Airport. Het betrof een voorval tussen een binnenkomend vliegtuig op baan 24, en een vertrekkende helikopter voor een Helicopter Emergency Medical Services (HEMS) vlucht. LVNL heeft zelf onderzoek gedaan naar dit voorval en heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Situatiebeschrijving
HEMS-vlucht vertrekt voor medische vlucht in Special VFR condities
Een helikopter van het type Eurocopter 35 (EC135T2) vertrekt vanaf Rotterdam Airport (zie 1 in figuur) onder Special Visual Flight Rules (SVFR). Dit zijn weercondities waarin op zicht (en niet met behulp van instrumenten) wordt gevlogen in Visual Meteorological Conditions (VMC) met beperkte zichtomstandigheden. In dit geval is het zicht minder dan 5 kilometer en/of de wolkenbasis is lager dan 1500 meter. De HEMS-vlucht heeft een bestemming in Muiden en verzoekt een directe route. De torenverkeersleider staat dit toe, in overleg met de radarverkeersleider Rotterdam Approach (op Schiphol-Oost). De helikopterpiloot krijgt informatie over een binnenkomend toestel en een aanvullende instructie om vrij te blijven van de ILS area aan de zuidoost kant van het laatste stuk voor de landing (de final approach) voor landingsbaan 24 (zie figuur). Dit wordt bevestigd door de helikopterpiloot van de HEMS-vlucht aan de verkeersleider.
Cessna Citation gaat landen
Op 6 NM afstand (ongeveer 11 kilometer) van baan 24 vliegt een toestel van het type Cessna Citation 560X om te gaan landen op Rotterdam The Hague Airport. Het toestel vliegt een rechte nadering voor de landingsbaan en daalt naar 1.000 voet (circa 300 meter). Deze vlucht wordt uitgevoerd onder Instrument Flight Conditions (IFR), staat in contact met de torenverkeersleider en krijgt een landingsklaring. De piloot van dit toestel krijgt informatie over de vertrekkende helikopter van de torenverkeersleider.
Terugkeer HEMS-vlucht door slecht zicht
Binnen twee minuten na vertrek roept de HEMS-vlucht op dat de helikopter terug zal keren in verband met het verslechterende weer. De torenverkeersleider geeft instructie aan de helikopterpiloot om via een rechterbocht terug te draaien, en deze instructie wordt bevestigd door de piloot aan de verkeersleider. Met deze actie zou de afstand tussen de Cessna en de helikopter worden vergroot. De helikopterpiloot zet de rechterbocht in (zie 2 in figuur) maar de bocht wordt te lang doorgezet. Daarna vliegt de piloot niet rechtstreeks terug naar de luchthaven in zuidwestelijke richting, maar haaks op zijn voorgenomen pad, in noordwestelijke richting (zie 3 in figuur). Door de lage bewolking is het zicht slecht en is de helikopterpiloot zijn geografische oriëntatie kwijt. Op het moment dat de helikopterpiloot de naderingsverlichting van de landingsbaan ziet, is de piloot weer bewust van zijn positie en maakt een bocht naar links richting de luchthaven, wetende dat er een toestel de ILS nadering vliegt (zie 4 in figuur). Op dat moment is de Cessna Citation al voorbij de helikopter en passeert de helikopter de Cessna zijdelings achterlangs.
Ondertussen geeft de torenverkeersleider de instructie aan de helikopterpiloot om naar punt Papa te vliegen – ten zuidoosten van de luchthaven – dat wordt bevestigd door de piloot aan de verkeersleider. Omdat de manoeuvre van de helikopter afwijkt van zijn verwachting vraagt de torenverkeersleider wat zijn positie is, waarop de helikoptervlieger antwoordt vrij gebleven te zijn van de ILS area. Hij is zich niet bewust van zijn daadwerkelijke positie op dat moment, deze is namelijk binnen de ILS area.
Minimale afstand
De minimale afstand tussen de beide vliegtuigen is tijdens dit voorval niet nauwkeurig in te schatten op basis van de radargegevens. De radar verliest zijn nauwkeurigheid op lagere hoogte waardoor een exacte afstand niet te meten is. Op basis van de beschikbare radargegevens en de verklaringen van de piloten van de helikopter en de Cessna Citation weten we dat de onderlinge afstand te klein was.
Onderzoeksresultaat
Er was tijdens het voorval sprake van laaghangende bewolking op ongeveer 200 meter hoogte en het zicht was 4 kilometer. Hierdoor kon de torenverkeersleider beide vliegtuigen niet visueel waarnemen. Dit is ook niet vereist. In SVFR omstandigheden zijn andere procedures van kracht voor vertrekkende VFR-vluchten dan bij goed zicht, waarin de torenverkeersleider het verkeer visueel controleert. Het is de verantwoordelijkheid van de piloten van een SVFR-vlucht of zij de weersomstandigheden voldoende vinden om te vertrekken. Met de instructie van de torenverkeersleider aan de helikopterpiloot om vrij te blijven van de ILS area werd beoogd voldoende onderlinge afstand (geografische separatie) te verzekeren. De helikopterpiloot kreeg bij vertrek de instructie om via een linkerbocht – takeoff richting zuidoost – te vertrekken om zo vrij te blijven van de ILS area. Kort na vertrek was de helikopter niet meer zichtbaar door laaghangende bewolking en kon de verkeersleider niet visueel controleren of de helikopter vrij bleef van de ILS area. VFR-vluchten worden niet gesepareerd op basis van radar. De radar is in dit geval enkel een hulpmiddel voor de torenverkeersleider en geen primaire manier om voldoende veilige afstand (separatie) te waarborgen. De ILS area is niet zichtbaar op de radar bij zowel de toren-als de radarverkeersleider. De radarverkeersleider zag dat de track van de tegemoet-vliegende helikopter initieel vrij bleef van de ILS en daarmee van de landende Cessna Citation.
Door laaghangende bewolking verloor de piloot zijn referentie van zijn positie. Ten tijde van het maken van de rechterbocht realiseerde hij zich niet dat de helikopter de ILS area in vloog. Doordat de helikopterpiloot zijn oriëntatie tijdelijk kwijt was en daarmee verder de ILS area in vloog, ging de veiligheidsbuffer tussen de Cessna en de helikopter verloren. Op de radar waren beide toestellen weliswaar zichtbaar, maar omdat de betrouwbaarheid van de radarindicatie afneemt op lage hoogte, versprongen de radarposities op het scherm en was het voor beide verkeersleiders onduidelijk welke koers er gevlogen werd door de helikopter. De torenverkeersleider heeft daardoor de situatie niet goed kunnen inschatten. Om een ruime onderlinge afstand (separatie) te handhaven gaf hij de opdracht aan de helikopter om naar het vaste routepunt Papa te vliegen, maar kon niet weten dat de helikopterpiloot geen oriëntatie van zijn eigen positie meer had en daardoor niet naar dat punt kon vliegen.
Conclusie
Het voorval was het gevolg van een aantal elementen. SVFR-vluchten zijn verplicht om te vertrekken via vaste routes (routepunt Papa). Echter, SVFR-condities voor HEMS-vluchten komen niet vaak voor waardoor de procedure niet vaak werd toegepast. Hierdoor is de precieze procedure niet (meer) bij iedere verkeersleider bekend. Het afwijken van de geïnstrueerde route door de helikopter werd veroorzaakt doordat de piloot zijn oriëntatie door laaghangende bewolking tijdelijk kwijt was en daardoor de ILS in vloog waar zich op dat moment een ander toestel bevond. Door verspringende radarplotjes was de richting van de helikopter niet duidelijk en was de situatie niet goed in te schatten voor zowel de toren- als de radarverkeersleider. Ook kon de torenverkeersleider door laaghangende bewolking beide vliegtuigen niet visueel waarnemen. LVNL gaat de procedures omtrent SVFR verkeer - en de interne en externe bekendheid ervan – aanpassen en bekend maken.
Classificatie: serious incident
Aanvulling augustus 2020
Naar aanleiding van aanvullende informatie-uitwisseling met de ANWB heeft LVNL beschikking gekregen over extra informatie aangaande de route van de Lifeliner (zie figuur hieronder), en de situatie zoals beleefd door de helikopterpiloot. De route van de helikopter is gebaseerd op de systemen aan boord en gebruiken een andere bron dan de radar van LVNL. In de onderstaande afbeelding valt te herleiden welke route de helikopter gevolgd heeft. In de tekst is al genoemd dat de radar van LVNL op lage hoogte minder nauwkeurig is en dat dit de oorzaak van de verspringende plotjes is geweest. Om die reden wijken de routes zoals aangegeven in de twee afbeeldingen van elkaar af. Ook heeft LVNL in de bovenstaande tekst een aantal kleine wijzigingen in nuance en details gemaakt, zoals het helikoptertype en de nuancering tussen ‘laaghangende bewolking’ en ‘in de wolken vliegen’. Tot slot is in de afbeelding met de radarplot en in de tekst gewijzigd dat de piloot hoge bebouwing ontweek. De helikopterpiloot was wel op zoek naar hoge bebouwing ter oriëntatie, maar die bevonden zich elders dan eerder aangegeven.
[1] De Instrument Landing System (ILS) area is een gebied in het verlengde van de landingsbaan met als doel voldoende afstand (geografische separatie) tussen IFR- en VFR-vluchten. VFR-vluchten buiten de ILS-area's zijn gesepareerd van IFR-vluchten die een ILS-nadering maken op de betreffende baan.