Melding
Op vrijdag 15 april zijn twee vliegtuigen elkaar, na het vertrek van respectievelijk de Polderbaan (36L) en de Zwanenburgbaan (36C) van Amsterdam Airport Schiphol, dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven.
LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Situatiebeschrijving
Er wordt parallel gestart van de Polderbaan (36L) en Zwanenburgbaan (36C) van de luchthaven Schiphol in noordelijke richting. De standaard tijdens parallel starten is dat vliegtuigen vertrekkend vanaf de Polderbaan vertrekroutes richting het noorden en westen krijgen. Vliegtuigen vertrekkend vanaf de Zwanenburgbaan krijgen routes richting het oosten en zuiden.
Een vliegtuig van het type Airbus A320-neo (A20N) en een vliegtuig van het type Boeing 777-300ER (B77W) vertrekken vrijwel gelijktijdig van respectievelijk de Polderbaan en Zwanenburgbaan. De torenverkeersleider van de Polderbaan stelt door vanaf de toren naar buiten te kijken vast dat de A20N rechtdoor vliegt. De torenverkeersleider van de Zwanenburgbaan stelt ook vast dat de B77W rechtsaf buigt. Dit komt overeen met de geïnstrueerde vertrekroutes en na de start worden de vluchten conform procedure overgedragen aan de radarverkeersleiders.
Er zijn twee radarverkeersleiders aan het werk voor de vertrekkende vluchten. Eén verkeersleider is verantwoordelijk voor het westelijke deel van het verkeersleidingsgebied rondom Schiphol met daarin de A20N. De ander is verantwoordelijk voor het oostelijke deel van het verkeersleidingsgebied met de B77W. Beide verkeersleiders geven de onder hen verantwoordelijke vlucht de instructie de voorgenomen vertrekroute te vervolgen en te klimmen naar Flight Level 130 (ongeveer 4 kilometer hoogte). De geïnstrueerde vertrekroutes zijn op dat moment vrij van elkaar en ander vliegverkeer.
De A20N vanaf de Polderbaan maakt na een stuk rechtdoor te hebben gevlogen in plaats van een bocht naar links, een bocht naar rechts. Op het moment dat het naar rechts afbuigen van de A20N door de radarverkeersleiders wordt opgemerkt, geeft de radarverkeersleider die de A20N onder controle heeft het vliegtuig de instructie om de klimsnelheid te verhogen, om zo de afstand tot de B77W te vergroten. Intussen heeft de bemanning van de B77W de A20N waargenomen. De B77W verlaagt daarop op eigen initiatief de klimsnelheid om ook daarmee de afstand tot de A20N te vergroten. De A20N krijgt vervolgens instructie om de juiste route weer op te pakken en beide vliegtuigen vervolgen hun vlucht.
Minimale afstand
De minimale afstand tussen de A20N en de B77W was 1,61 nautische mijl (ongeveer 3 kilometer) horizontaal en 400 voet (122 meter) verticaal. Er gold op dat moment een separatienorm van 3 nautische mijlen (ruim 5,5 kilometer) horizontaal of 1000 voet (ongeveer 300 meter) verticaal. Op het moment dat de minimale afstand wordt bereikt gaat de A20N sneller klimmen dan de B77W en wordt daarmee de afstand vergroot.
Conclusies van het onderzoek
Het voorval was het gevolg van het vliegen van de verkeerde vertrekroute door de A20N, waarbij een route rechtsom naar het zuiden in plaats van linksom naar het zuidwesten werd gevlogen. Door diverse oorzaken is niet voorkomen dat deze verkeerde route werd gevlogen en ook is niet vroegtijdig gedetecteerd dat de verkeerde route gevlogen werd.
In het onderzoek komt naar voren dat de bemanning van de A20N bij het gereedstaan voor vertrek aan de gate, een startbaan en een vliegroute aanvraagt bij de Outbound Planner; de functionaris op Schiphol Toren die o.a. de routeklaringen verstrekt. Vanwege een technisch mankement lukt het niet via tekstberichten te communiceren met dit vliegtuig. Deze Outbound Planner herhaalt via de radiofrequentie meerdere malen de route naar het (zuid)westen, dit omdat de bemanning van de A20N moeite bleek te hebben de juiste route terug te lezen. Nadat de Outbound Planner overtuigd was dat de bemanning het goed had begrepen, is de A20N doorgezet naar de grondverkeersleider voor de verdere vluchtafhandeling. Uit het onderzoek blijkt echter dat de bemanning het niet goed begrepen had en twijfelde over de ontvangen vertrekroute en ook niet volledig juist had teruggelezen. De bemanning heeft daarop de verkeerde vertrekroute geselecteerd in de boordcomputer van het vliegtuig.
Nadat de A20N was opgestegen is deze overgedragen aan de radarverkeersleider die verantwoordelijk is voor het westelijke deel van het gebied rondom Schiphol. Deze merkte bij het eerste contact op de radiofrequentie niet op dat de bemanning van de A20N meldde dat de vertrekroute naar het zuiden zou worden gevlogen. De radarverkeersleider heeft daarop gecheckt of de zuidwestelijke route van de A20N vrij was van het overige vliegverkeer en daarop de instructie gegeven aan de A20N om de voorgenomen (zuidwestelijke) route te vervolgen en te klimmen tot Flight Level 130. Vervolgens heeft de radarverkeersleider enkele instructies aan andere vliegtuigen gegeven.
Op het moment dat de A20N de bocht naar rechts in plaats van links heeft ingezet, wordt dit niet direct opgemerkt door de radarverkeersleiders. Het duurt enkele seconden voordat op de radar zichtbaar is dat een bocht is ingezet. De radarverkeersleider van het oostelijk deel van het Schipholgebied ziet de verkeerd gevlogen route als eerste en informeert meteen zijn collega die het westelijk deel onder controle heeft. De A20N krijgt daarop de instructie om zijn klimsnelheid te verhogen. Door de ligging van de vertrekroutes en de posities van de vliegtuigen, op het moment van detecteren van de vermindering van afstand, was het geven van een kliminstructie aan de A20N de meest effectieve oplossing. Aangezien de piloot de instructie niet meteen begrijpt, moet de verkeersleider deze nog een keer herhalen. Ondertussen heeft de B77W zijn klimsnelheid verlaagd en is de onderlinge afstand tussen beide vliegtuigen al aan het toenemen.
Vervolgacties
Op basis van dit voorval en een aantal andere voorvallen waarbij een vertrekkende vlucht afwijkt van de geïnstrueerde vertrekroute, heeft LVNL een intern onderzoek uitgevoerd om de onderliggende oorzaken van dergelijke voorvallen te analyseren. Zo is onderzocht welke maatregelen mogelijk zijn om de kans op een dergelijke afwijking te verminderen en de kans op het tijdig detecteren van een afwijking van de vertrekroute te vergroten.
Zo wordt via een artikel in het interne LVNL safety magazine extra aandacht gevraagd bij de Outbound Planner voor het zeker stellen van de juiste vertrekroute bij de vliegers en voor het belang van het correct teruglezen van deze route. Voor de radarverkeersleiders wordt het belang benadrukt van het goed uitluisteren bij het eerste contact op de frequentie en het daarbij door de vlieger noemen van de gevlogen vertrekroute, zeker tijdens parallel startend verkeer.
Verder onderzoekt LVNL de technische mogelijkheden om de verkeersleider verder te ondersteunen een verkeerd geselecteerde vertrekroute eerder te detecteren. Zo wordt gekeken of het mogelijk is op basis van informatie uit het vliegtuig vast te stellen welke vertrekroute door de piloot geselecteerd is. In een eerder stadium zou het verschil met de opgedragen route dan kunnen worden opgemerkt.
Daarnaast is contact met de betrokken vliegtuigmaatschappijen geweest. De bemanning van de A20N heeft aangegeven bij twijfel over een ontvangen instructie in de toekomst altijd navraag te doen bij de verkeersleider of ze het goed begrepen hebben. De betrokken luchtvaartmaatschappij heeft deze informatie ook onder de overige piloten van de maatschappij verspreid, om dit soort situaties in de toekomst te voorkomen.
Classificatie: serious incident