Gepubliceerd op
Op dinsdag 18 juli zijn twee vliegtuigen elkaar, tijdens de parallelle nadering op de Zwanenburgbaan (18C) en Polderbaan (18R) voor Amsterdam Airport Schiphol, dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven. LVNL heeft het voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de Inspectie Leefomgeving en Transport. LVNL doet zelf ook onderzoek naar dit voorval.
Een vliegtuig van het type Airbus 320 (A320), aankomend vanuit het Oosten, heeft bij het eerste
contact met Amsterdam Area Control Centre (ACC) en daarna bij het volgende contact met Schiphol Approach control (APP) te horen gekregen dat deze gepland is te landen op de Zwanenburgbaan (baan 18C). De toegewezen landingsbaan is door de piloten van de A320 steeds correct teruggelezen. Deze vlucht is vervolgens door Schiphol Approach control overgedragen naar denaderingsverkeersleider van de Zwanenburgbaan (baan 18C) (Schiphol Arrival control - ARR).
Op Schiphol worden op dat moment binnenkomende vluchten afgehandeld op zowel de
Zwanenburgbaan (baan 18C) als ook de parallelle Polderbaan (baan 18R). Tijdens deze parallel
naderen procedure worden er twee naderingsverkeersleiders (Schiphol Arrival Controllers) ingezet. Eén naderingsverkeersleider die het verkeer afhandelt voor de Zwanenburgbaan (baan 18C) en een andere naderingsverkeersleider die het verkeer afhandelt voor de Polderbaan (baan 18R).
De naderende A320 vanuit het Oosten is bij de naderingsverkeersleider Zwanenburgbaan (baan 18C) conform de procedure gedaald naar een hoogte van 3.000 voet (900 meter) en teruggebracht in snelheid. Vanuit westelijke richting nadert ondertussen een vliegtuig van het type Boeing 739 (B739) om te landen op de Polderbaan (18R). Dit toestel vliegt op een hoogte van 2.000 voet (600 meter), conform de parallelle naderingsprocedure voor deze baancombinatie.
De naderingsverkeersleider Zwanenburgbaan (baan 18C) geeft de A320 een koersopdracht zodat deze kan indraaien richting de eindkoers (localiser) van de Zwanenburgbaan (baan 18C). De
naderingsverkeersleider Zwanenburgbaan (baan 18C) geeft daarbij tegelijkertijd de instructie om de hoogte van 3.000 voet te verlaten, zodra ook het glijpad is onderschept en de eindnadering op de Zwanenburgbaan (baan 18C) uit te voeren.
De naderingsverkeersleider Polderbaan (baan 18R) geeft kort hierna de B739 een koersopdracht om in te draaien richting de eindkoers van de Polderbaan (baan 18R) en geeft tegelijkertijd toestemming voor het uitvoeren van de eindnadering op de Polderbaan (baan 18R).
De naderingsverkeersleider Zwanenburgbaan (baan 18C) constateert dat de A320 het beoogde
vliegpad richting eindkoers (localiser) van de Zwanenburgbaan (baan 18C) voorbij vliegt.
De naderingsverkeersleider Zwanenburgbaan (baan 18C) vraagt daarom aan de A320 of zij de
eindkoers aan het onderscheppen zijn. De piloten beantwoorden dit bevestigend.
De naderingsverkeersleider Zwanenburgbaan (baan 18C) geeft de piloten van de A320 de instructie om op 3.000 voet te blijven vliegen. Deze instructie wordt door de piloten correct terug gemeld.
De piloten van de B739 die de nadering uitvoeren op de Polderbaan (baan 18R), krijgen van de
naderingsverkeersleider Polderbaan (baan 18R) informatie over de A320 en dat deze zich aan het corrigeren is richting de eindkoers van de parallelle landingsbaan. De piloten van de B739 melden de A320 visueel in zicht te hebben.
De naderingsverkeersleider Zwanenburgbaan (baan 18C) geeft ondertussen de A320 opdracht om een zuidoostelijke koers te gaan vliegen - terug in de richting van de Zwanenburgbaan (baan 18C) - en herhaalt de opdracht om op een hoogte van 3000 voet te blijven vliegen. De piloten bevestigen de 3000 voet te zullen behouden.
Ondertussen geeft de piloot van de B739 richting de naderingsverkeersleider Polderbaan (baan 18R) aan dat het er op lijkt dat de A320 zich richting de Polderbaan (baan 18R) aan het positioneren is. De naderingsverkeersleider Polderbaan (baan 18R) geeft richting de B739 aan dat de A320 de hoogte van 3000 voet aanhoudt. Tijdens deze berichtenuitwisseling begint de A320 echter te dalen onder de 3000 voet (ondanks de instructie en bevestiging op 3000 voet te blijven).
De naderingsverkeersleider Zwanenburgbaan (baan 18C) constateert dat de A320 daalt, waarop de naderingsverkeersleider Zwanenburgbaan (baan 18C) nogmaals richting de piloten van de A320 de opdracht beklemtoont om op 3.000 voet te blijven vliegen, alsmede de instructie geeft om door te draaien naar een oostelijke koers. Alleen de opgegeven koersopdracht wordt door de piloten van de A320 terug gemeld. De naderingsverkeersleider Zwanenburgbaan (baan 18C) instrueert nogmaals met klem en nadrukkelijk richting de A320 om onmiddellijk te stijgen naar 3.000 voet. Deze opdracht wordt door de piloten correct teruggemeld.
De naderingsverkeersleider Polderbaan (baan 18R) wil, net vóórdat de A320 de opdracht krijgt van de naderingsverkeersleider Zwanenburgbaan (baan 18C) te stijgen, de B739 een koersinstructie geven om van de A320 weg te vliegen. De piloot van de B739 drukt echter de zendknop een fractie eerder in dan de naderingsverkeersleider Polderbaan (baan 18R) en meldt dat de A320 zakt in hun richting en dat zij een ‘traffic warning’ hebben. De naderingsverkeersleider Polderbaan (baan 18R) geeft de B739 daarna de opdracht om een westelijke koers te gaan vliegen.
De B739 meldt deze koersopdracht correct terug en meldt twintig seconden later aan de
naderingsverkeersleider Polderbaan (baan 18R) vrij te zijn.
Zowel de A320 als de B739 worden daarna begeleid om een nieuwe nadering uit te voeren op
respectievelijk de Zwanenburgbaan (baan 18C) en de Polderbaan (baan 18R). Beide vliegtuigen
landen normaal.
De hoogte separatienorm tijdens de fase van het aanvliegen van de parallelle nadering is 1.000 voet (300 meter) verticaal. Deze separatie geldt tot het moment waarop de vluchten de eindkoers van de baan waarvoor zij geklaard zijn hebben onderschept en deze stabiel afvliegen (localiser established zijn).
De minimale verticale gemeten afstand tussen beide vliegtuigen was 600 voet (180 meter) verticaal en 0,2 nautische mijl (ongeveer 370 meter) horizontaal.
De piloten van de A320 hebben in de boordcomputer van het vliegtuig de Polderbaan (baan 18R)
geselecteerd in plaats van de Zwanenburgbaan (baan 18C) waarvoor zij geklaard waren. De
opdrachten van de verkeersleiding voor nadering naar de Zwanenburgbaan (baan 18C) én
bevestigingen daarvan door de piloten van de A320 dat zij geklaard waren voor de Zwanenburgbaan (baan 18C) corresponderen niet met de informatie in de boordcomputer. De A320 heeft door het selecteren van de verkeerde baan de eindkoers van de Polderbaan (baan 18R) onderschept en daalt op het bijbehorende glijpad.
De daling van de A320 veroorzaakt een afnemende verticale afstand met de B739 die ook de
eindnadering voor de Polderbaan (baan 18R) heeft ingezet. De naderingsverkeersleider
Zwanenburgbaan (baan 18C) onderkent het dalen van de A320 en geeft de piloten koers- en hoogte instructies om de separatie te herstellen. De naderingsverkeersleider Polderbaan (baan 18R) draagt een koers op aan de B739 om de vliegtuigen van elkaar weg te laten vliegen. Door het afgaan van het Traffic Collision Avoidance System (TCAS) aan boord van de B739 hadden de piloten op dat moment ook al een daling ingezet.
Vanuit luchtverkeersleidingsperspectief is tot slot de bevinding dat op het moment van constateren dat er door de A320 werd afgeweken van het beoogde vliegpad en opgedragen (hoogte-)instructie er direct actie is ondernomen om adequate separatie te herstellen en te bewerkstelligen.
Er is ná dit incident contact geweest tussen de luchtverkeersleiding en de betrokken luchtvaartmaatschappijen. De luchtvaartmaatschappij van de A320 heeft intern direct actie genomen en maatregelen genomen om vergelijkbare incidenten in de toekomst te voorkomen.
Binnen de luchtverkeersleiding is het onderzoeksresultaat van deze gebeurtenis gedeeld onder het operationeel personeel, samen met een refresher van de parallel naderen procedures en de
bijbehorende risicofactoren.