Melding
Op zondag 25 februari zijn twee vliegtuigen elkaar dichter genaderd dan de separatieminima voorschrijven. De vliegtuigen zijn beiden in de nadering naar Rotterdam The Hague Airport onder controle van de Rotterdam luchtverkeersleiding. Het voorval ontstaat wanneer één van de twee vliegtuigen onder de door de verkeersleider geïnstrueerde hoogte daalt. Tijdens het voorval hebben de vliegers van beide vliegtuigen elkaars toestellen in het zicht waardoor er geen botsingsgevaar is.
LVNL doet zelf onderzoek naar dit voorval en heeft dit voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Verlies van afstand
De horizontale of verticale afstand tussen vliegtuigen tijdens de vlucht wordt aangeduid als ‘separatie’. De minimale separatie is bedoeld om het verkeer veilig te laten verlopen en daarbij de capaciteit van het luchtruim optimaal te kunnen benutten. De luchtverkeersleiding is verantwoordelijk voor het handhaven van de minimale onderlinge separatie tussen verkeersvliegtuigen die zich in het onder hen vallende verkeersgebied bevinden. Wanneer twee vliegtuigen ondanks de separatieminima te dicht bij elkaar komen is er sprake van een separatieonderschrijding.
De criteria voor de minimale separatie zijn zodanig ontworpen dat er voldoende tijd is om het verlies van de minimale afstand of hoogte te herstellen. Een verkeersleider doorloopt in korte tijd een aantal stappen:
- Detecteren van het afstandsverlies;
- Een inschatting maken van een effectieve oplossing;
- Communiceren van deze oplossing door instructies (hoogte, richting, snelheid) naar de vlieger(s);
- Monitoren van het opvolgen van deze instructies door de vlieger(s) om zo snel mogelijk de benodigde afstand of hoogte te herstellen.
Voorvallenonderzoek
De primaire taak van LVNL op het gebied van veiligheid is het onderling separeren van vliegtuigen (inclusief vliegtuigen met voertuigen op de grond). De verkeersleiding meldt voorvallen die in de praktijk optreden binnen LVNL met als doel om hier lering uit te kunnen trekken en het risico van een dergelijk voorval in de toekomst te verkleinen. Binnen LVNL worden alle gemelde voorvallen onderzocht om de veiligheid continu te kunnen verbeteren.
Situatiebeschrijving
De torenverkeersleider geeft naderingsverkeersleiding in het verantwoordelijkheidsgebied van Rotterdam Approach. Het zicht is goed en er is geen bewolking.
De twee vluchten
De vlieger van een vliegtuig van het type Mooney meldt zich bij Rotterdam toren op 2.000 voet (circa 600 meter), vliegend in de richting van het baken STD. De vlieger krijgt van de verkeersleider de instructie om de vlucht te vervolgen voor een instrumentnadering naar baan 06.
Een vliegtuig van het type Citation nadert vanuit het westen en de vlieger meldt zich bij de torenverkeersleider dalend naar flight level 60 (ruim 1.800 meter). De verkeersleider meldt de vlieger van de Citation dat hij een rechtstreekse route voor een instrumentnadering naar baan 06 mag verwachten. Verder geeft de verkeersleider de Citation de instructie om naar het baken PS te vliegen en te dalen naar 3.000 voet (ruim 900 meter).
Landingsvolgorde
De verkeerleider heeft gepland om de Citation als eerste te laten landen, gevolgd door de Mooney. Daarom instrueert de verkeersleider de vlieger van de Mooney om na het baken STD een noordwestelijke koers te vliegen. De verkeersleider informeert de vlieger over de landingsvolgorde en meldt dat de route die moet worden gevlogen nodig is voor de benodigde afstand achter de Citation.
Citation krijgt toestemming voor eindnadering
Als de vlieger van de Citation meldt de hoogte van 3.000 voet te hebben bereikt, instrueert de verkeersleider de vlieger om op deze hoogte te blijven vliegen totdat hij met de instrumentnadering op het zogenoemde ILS-glijpad begint. De vlieger krijgt toestemming om de eindnadering in te zetten voor baan 06.
Even later krijgt de Mooney de instructie om naar het baken PS te vliegen.
Citation daalt onder 3.000 voet
De verkeersleider ziet op het radarscherm dat de Citation eerder dan bedoeld onder de 3.000 voet is gedaald tot 2200 voet. De minimum separatie met de Mooney wordt op dat moment bereikt: 0,4 nautische mijl horizontaal (ruim 740 meter) en 200 voet (circa 60 meter) verticaal. Daarna lopen de vliegpaden uiteen. De vlieger van de Citation geeft aan een zogenoemde ‘false glideslope indication’ (een vals ILS-glijpadsignaal) te hebben ontvangen, maar weer op 3.000 voet te vliegen. Beide vluchten worden verder zonder onregelmatigheden afgehandeld.
Resultaten onderzoek
De belangrijkste oorzaak van het voorval was het feit dat de Citation eerder dan bedoeld onder de 3.000 voet daalde. Tijdens het onderzoek herhaalt de vlieger van de Citation dat het toestel een ‘false glideslope indication’ volgde en dat dit signaal vanwege de positie ten opzichte van de luchthaven niet kon kloppen. De operator van de Citation bleek geen opname van gegevens te hebben van de vliegtuigsystemen.
Vals glijpad
In het LVNL-onderzoek is geen bewijs gevonden van een vals glijpad als oorzaak van de daling onder de 3.000 voet. Zowel de glijpadapparatuur als de opgeslagen signaaltransmissies zijn gecontroleerd. Hieruit bleken geen onregelmatigheden. Daarbij komt dat de Citation tijdens de daling onder de 3.000 voet op een positie buiten het dekkingsgebied van het glijpadsignaal vloog.
Vliegers zien elkaar en krijgen een melding
De vlieger van de Citation zag de Mooney aan de rechterkant en was mede vanwege een TCAS-melding geklommen. De vlieger van de Mooney zag de Citation van verre aankomen en kreeg een PCAS-indicatie. PCAS is een draagbare TCAS-versie met vereenvoudigde functionaliteit, dat waarschuwt als vliegtuigen te dicht bij elkaar komen, en wordt regelmatig gebruikt in de kleine luchtvaart. De Citation passeerde voorlangs en de vlieger van de Mooney zag geen noodzaak om weg te draaien.
Dalingsinstructie
De instructie om de hoogte van 3.000 voet te verlaten op het ILS-glijpad is volgens de geldende verkeersleidingsprocedures een correcte instructie. Op grond van eerdere voorvallen blijkt echter dat vliegers deze instructie soms anders interpreteren.
Hoewel niet relevant voor dit voorval, is tijdens het onderzoek naar voren gekomen dat de regels en werkwijze voor naderingsverkeersleiding door de Rotterdam torenverkeersleiding in de praktijk niet altijd eenduidig worden toegepast.
Opvolging naar aanleiding van het onderzoek
In het LVNL Safety magazine is het voorval beschreven. Aan de verkeersleiding is het advies gegeven om in de eindnadering in het geval van kritische hoogteseparatie met ander luchtverkeer terughoudend te zijn met de instructie om de hoogte van 3.000 voet te verlaten op het ILS-glijpad.
Ook is de aanbeveling gedaan om de werkwijze van het geven van naderingsverkeersleiding vanaf de toren aan te scherpen en bekend te stellen bij het personeel.
Classificatie: serious incident