Melding
Op zaterdag 18 januari 2020 zijn er op Amsterdam Airport Schiphol zestien landingen uitgevoerd op de Zwanenburgbaan (36C), terwijl deze baan op dat moment formeel nog niet beschikbaar was gesteld aan LVNL. Dit was in een periode van 25 minuten.
Alle betrokken partijen waren op de hoogte van de ingebruikname van de Zwanenburgbaan. De baan was geïnspecteerd en de baanverlichting met bijbehorende stopbars, die beschermen tegen het ongeautoriseerd oprijden van de baan, waren aangezet. Hierdoor was er geen sprake van botsingsgevaar. LVNL heeft het voorval gemeld bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Baan beschikbaar stellen
De procedure voor ingebruikname van een baan is dat LVNL vanaf de verkeerstoren de luchthaven informeert over het tijdstip dat zij een baan in gebruik wil nemen. Hierna is er een inspectie van de baan door de luchthaven. Als de inspectie van de baan heeft plaatsgevonden, vraagt LVNL daarna formeel de baan voor ingebruikname aan bij de luchthaven.
Situatiebeschrijving
Op Schiphol zijn de Polderbaan (36L) en de Kaagbaan (24) in gebruik voor startend verkeer en de Buitenveldertbaan (27) voor landend verkeer. Op Schiphol zijn tijdens een startpiek twee startbanen en één landingsbaan in gebruik. Door de luchtverkeersleiding wordt voor de aanstaande landingspiek, mede op basis van verwachte windrichting, naast de al in gebruik zijnde Buitenveldertbaan voor landingen, ook de Zwanenburgbaan (36C) ingepland om landend verkeer op af te handelen. Het starten van de Kaagbaan zal worden afgebouwd. Tijdens een landingspiek wordt er op twee banen geland en vanaf één baan gestart. De baancombinatie tijdens de aanstaande landingspiek zou worden: starten vanaf de Polderbaan en landen op de Buitenveldertbaan en de Zwanenburgbaan.
Inspectie Zwanenburgbaan
Ruim een half uur vóór de geplande ingebruikname van de Zwanenburgbaan wordt deze op aanvraag van de torenverkeersleiding door de luchthaven geïnspecteerd. Het formeel beschikbaar vragen van de baan aan de luchthaven vindt niet direct plaats.
Voorzorgslanding op Buitenveldertbaan
Een kwartier voor de geplande ingebruikname van de Zwanenburgbaan, wordt bekend dat een binnenkomend vliegtuig een geplande voorzorgslanding gaat maken op de Buitenveldertbaan. Omdat is aangegeven dat dit vliegtuig na de landing de baan zal blokkeren, wordt landend verkeer wat eigenlijk op de Buitenveldertbaan zou landen omgeleid naar de Aalsmeerbaan (36R).
Inspectie en beschikbaar stellen Aalsmeerbaan
Voor de ingebruikname van de Aalsmeerbaan wordt deze op verzoek van LVNL door de luchthaven geïnspecteerd. Nadat de inspectie van de Aalsmeerbaan heeft plaatsgevonden verzoekt de torenverkeersleiding de luchthaven telefonisch en zoals de procedure voorschrijft om de Aalsmeerbaan formeel beschikbaar te stellen aan LVNL. Op het baanstatuspaneel is inmiddels een visuele indicatie (baan is geel verlicht op het paneel) zichtbaar dat de Aalsmeerbaan formeel door de luchthaven ter beschikking is gesteld aan LVNL.
Start landingspiek; baanverlichting Zwanenburgbaan aan
Nadat de laatste starts van de Kaagbaan hebben plaatsgevonden begint de landingspiek. Het eerste vliegtuig voor een landing op de Zwanenburgbaan meldt zich. De baanverlichting van de Zwanenburgbaan met bijbehorende stopbars, die beschermen tegen het ongeautoriseerd oprijden van de baan, zijn door de torenverkeersleiding aangezet.
Verzoek Zwanenburgbaan formeel beschikbaar stellen
Inmiddels hebben er zestien landingen plaatsgevonden op de Zwanenburgbaan. De torenverkeersleiding constateert dat de betreffende baan formeel nog niet beschikbaar is gesteld aan LVNL door de luchthaven. Dit is zichtbaar omdat op het baanstatuspaneel de Zwanenburgbaan niet geel verlicht is. De toren neemt na het constateren hiervan direct contact op met de luchthaven om de Zwanenburgbaan formeel beschikbaar te stellen.
Doorstart
Het formeel beschikbaar stellen van de Zwanenburgbaan laat even op zich wachten. Daarom krijgt het eerstvolgende landende vliegtuig op 1,1 nautische mijl (twee kilometer) voor de Zwanenburgbaan de opdracht van de torenverkeersleiding om een doorstart (go-around) te maken. Dit om te voorkomen dat er nog een landing plaats vindt op de niet beschikbaar gestelde baan. Het vliegtuig voert deze standaardprocedure uit. Het vliegtuig daalt na de opdracht eerst nog door tot een hoogte van ongeveer 200 voet (60 meter) boven de baan en klimt dan naar de standaardhoogte bij een doorstart.
Zwanenburgbaan formeel beschikbaar
Kort hierna verschijnt de Zwanenburgbaan (36C) ‘geel verlicht’ op het baanstatuspaneel. Het landen op de Zwanenburgbaan (36C) gaat hierna door. Het vliegtuig dat de doorstart heeft gemaakt landt even later ook veilig op de Zwanenburgbaan.
De zestien landingen op een formeel niet beschikbare baan worden allemaal geregistreerd als runway incursion, categorie D (minst ernstige categorie, geen direct effect op veiligheid).
Resultaten onderzoek
Geen formeel verzoek aan luchthaven
Volgens de procedures is voorafgaand aan het geplande gebruik van de Zwanenburgbaan als landingsbaan de luchthaven door LVNL geïnformeerd. Als onderdeel daarvan is vervolgens de baan geïnspecteerd door de vogelwacht.
Na een inspectie moet LVNL de luchthaven formeel vragen om de baan beschikbaar te stellen. Dit is niet gebeurd omdat de Zwanenburgbaan werd gebruikt om vliegtuigen over te laten steken, in dit geval richting de Polderbaan waar gestart werd. Het beschikbaar vragen van de Zwanenburgbaan heeft als gevolg dat de stopbars aangaan die de oversteek van en naar de Polderbaan beveiligen. Het aan- en uitzetten van deze stopbars voor elk vliegtuig dat wil oversteken geeft veel extra coördinatie voor de torenverkeersleiding, dit vraagt veel aandacht. Daarom is gekozen om niet direct de baan beschikbaar te vragen omdat er nog kruisingen plaatsvonden, en was het plan om dit rondom de laatst afgesproken baankruising van de Zwanenburgbaan te doen.
De baanverlichting en de stopbars van de Zwanenburgbaan zijn net voor de laatste baankruisingen aangezet. De laatste stap van de administratieve taak van het formeel beschikbaar vragen van de baan (telefonisch beschikbaar vragen) heeft niet plaatsgevonden door de grote dynamiek op de toren op dat moment. Dit kwam vooral door de volgende zaken die in korte tijd tegelijkertijd speelde: het afhandelen van de voorzorgslanding op de Buitenveldertbaan, de begeleiding van hulpdiensten hiervoor, de inzet van de Aalsmeerbaan en de bijbehorende ombouw van de verkeersstromen doordat de Buitenveldertbaan niet meer gebruikt kon worden, de laatste kruisende vliegtuigen bij de Zwanenburgbaan en extra vogelverjaging op de Kaagbaan. De aandacht van de torenverkeersleiding was bij deze activiteiten, waardoor de telefonische aanvraag voor het beschikbaar stellen van de baan niet is gedaan.
Geen botsingsgevaar
Het potentiële risico van landen op een baan die niet beschikbaar gesteld is, is dat er een conflict ontstaat tussen een landend vliegtuig en een ander vliegtuig of voertuig op dezelfde baan. De betrokken partijen waren op de hoogte van de geplande ingebruikname van de Zwanenburgbaan en de baanverlichting met bijbehorende stopbars stonden aan. Te allen tijde, ongeacht de status van de baan, is toestemming vereist van de torenverkeersleiding voor het oprijden van een baan door een vliegtuig of voertuig en voor het landen van een vliegtuig.
Op moment dat duidelijk werd dat de baan niet beschikbaar was gesteld is ervoor gekozen het eerstvolgende vliegtuig een doorstart te laten maken in plaats van een landing op een niet beschikbare baan te laten uitvoeren. Dit om een extra runway incursion te voorkomen.
De Zwanenburgbaan was administratief weliswaar nog niet beschikbaar, maar door voorgenoemde zaken kon er ten tijde van de landingen op de Zwanenburgbaan geen sprake zijn van conflicterend verkeer. Daarom is er geen botsingsgevaar geweest.
Opvolging naar aanleiding van het onderzoek
De belangrijkste oorzaak van het voorval is het feit dat de torenverkeersleiding van LVNL de luchthaven Schiphol niet heeft gevraagd om de Zwanenburgbaan formeel beschikbaar te stellen.
Nieuw veiligheidsvangnet voorkomt herhaling
Om juist dit soort situaties te voorkomen, werd er door LVNL al langer gewerkt aan extra systeemondersteuning. Het ontwikkelen hiervan was mogelijk na de implementatie van Electronic Flight Strips (EFS) in de toren in 2019. In de nacht van 16 op 17 maart 2020 is dit nieuwe veiligheidsvangnet succesvol geïmplementeerd in het EFS-systeem op de torens van Schiphol. De nieuwe functie geeft een extra waarschuwing dat de baan niet beschikbaar is en de elektronische vliegstrippen blokkeren. Op deze manier voorkomen we dat een baan die niet beschikbaar is gesteld gebruikt kan worden. Deze maatregel is onderdeel van de roadmap Veiligheidsverbetering Schiphol van het Integraal Veiligheidsmanagementsysteem Schiphol (ISMS).
Classificatie: significant incident